劉冬萍 趙銳

異位妊娠是婦科常見急癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)生率約占妊娠總數(shù)2%，也是早孕期間孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，異位妊娠的診斷率越來越高，確診時(shí)間也越來越早，80%的異位妊娠在妊娠破裂前得以早期診斷并及時(shí)治療[1]。但仍有少部分病例由于癥狀不典型，可能被誤診或延遲診斷，嚴(yán)重者可致休克，甚至死亡。本文收集我院近3年收治的異位妊娠誤診病例14例進(jìn)行性分析，探討誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2008年10月～2011年10月共收治異位妊娠誤診病例14例，其中將異位妊娠誤診為其它疾病5例，將其它疾病誤診為異位妊娠9例。誤診患者年齡21～42歲，孕次0～8次，產(chǎn)次0～3次，有剖宮產(chǎn)史者3例，不孕史2例，放環(huán)避孕4例。

1.2 癥狀及體征 主要癥狀為停經(jīng)或停經(jīng)后陰道出血、腹痛。有停經(jīng)史13例，不規(guī)則陰道出血9例，腹痛5例，暈厥2例。腹部壓痛13例，移動(dòng)性濁音2例，宮頸舉痛4例，附件增厚或包塊6例，后穹窿穿刺陽性5例。

1.3 輔助檢查 14例患者均行血β-HCG及經(jīng)陰道彩超檢查，血β-HCG不同水平升高，為1100IU/L-65832IU/L，超聲檢查未見典型的宮內(nèi)或?qū)m外妊娠圖像。診斷性刮宮8例。

2 結(jié)果

異位妊娠誤診為其它疾病5例：輸卵管妊娠誤診為先兆流產(chǎn)2例；宮頸妊娠誤診為難免流產(chǎn)1例；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診為過期流產(chǎn)1例；宮角妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠1例。

兩例輸卵管妊娠，血β-HCG升高、宮內(nèi)出現(xiàn)假孕囊誤診為先兆流產(chǎn)；通過動(dòng)態(tài)觀察，血β-HCG不能持續(xù)升高，孕囊不能繼續(xù)增大，及時(shí)診刮及時(shí)糾正診斷。1例宮頸妊娠因超聲提示宮頸內(nèi)混合性包塊誤診不全流產(chǎn)；1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，β-HCG水平低于正常宮內(nèi)孕，超聲在宮腔下段見變形孕囊血故而誤診為過期流產(chǎn)，上述兩例均行刮宮術(shù)，術(shù)中糾正診斷；1例宮角妊娠，超聲誤診為宮內(nèi)孕行人流術(shù)失敗，再次超聲檢查糾正診斷，其它疾病誤診為異位妊娠9例：宮內(nèi)妊娠3例，過期流產(chǎn)2例，輸卵管絨癌1例，早期妊娠合并黃體破裂1例，早期妊娠合并出血性輸卵管炎1例，早期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)1例。

宮內(nèi)妊娠、過期流產(chǎn)病例，停經(jīng)時(shí)間分別為40～52d，血β-HCG為2100～6800IU/L，5例患者經(jīng)陰道超聲宮內(nèi)均未見孕囊，1例附件區(qū)見混合性團(tuán)塊，全部誤診為異位妊娠。其中3例患者有妊娠要求，期待觀察，2例1周后復(fù)查診為宮內(nèi)孕，1例期待2周后診為過期流產(chǎn)；另2例患者無妊娠要求行診刮術(shù)，1例診為宮內(nèi)孕，1例診為過期流產(chǎn)。1例輸卵管絨癌，停經(jīng)74d，前期血HCG低水平升高，入院時(shí)血β-HCG30653IU/L，彩超未提示異常，行診刮術(shù)，未見絨毛，次日復(fù)查血β-HCG高達(dá)65832IU/L，經(jīng)陰道超聲示右附件不均質(zhì)包塊，誤診為異位妊娠，行腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)，術(shù)后病理診斷為輸卵管絨癌。宮內(nèi)孕合并黃體破裂、出血性輸卵管炎、輸卵管扭轉(zhuǎn)各1例均以急腹癥入院，血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出不凝血，診為異位妊娠急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中分別診斷為黃體破裂、出血性輸卵管炎、輸卵管扭轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪，補(bǔ)充診斷宮內(nèi)孕。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，其臨床表現(xiàn)和體征變化多樣，易與多種疾病混淆，如不及時(shí)診斷延誤治療，隨時(shí)可能發(fā)生流產(chǎn)、破裂、腹腔內(nèi)大出血，危及患者生命，因而早診早治顯得特別重要。隨著全民健康意識(shí)的提高，妊娠后婦女來醫(yī)院就診的時(shí)間也越來越早，一方面使部分異位妊娠患者較早納入醫(yī)院管理，另一方面部分患者過于強(qiáng)烈的早診要求也給醫(yī)務(wù)人員較大壓力，更高的要求。如何正確運(yùn)用現(xiàn)代診斷手段，及時(shí)、早期準(zhǔn)確識(shí)別異位妊娠，是值得每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生探討的問題。

異位妊娠早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，而且妊娠部位不同，病理過程也不同，容易與其它疾病混淆。總結(jié)本組資料我們認(rèn)識(shí)到，早期異位妊娠易誤診為不良的宮內(nèi)妊娠（如先兆流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等），通過動(dòng)態(tài)觀察血HCG、經(jīng)陰道超聲、必要時(shí)運(yùn)用診刮術(shù)可以鑒別，避免誤診。特殊部位（如宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕）的異位妊娠早期由于胚胎發(fā)育不良易誤診為不良宮內(nèi)妊娠，這2種異位妊娠臨床不多見，只有提高對(duì)上述疾病的認(rèn)識(shí)，特別要提高對(duì)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者瘢痕妊娠的警惕性，當(dāng)超聲提示妊娠囊在宮內(nèi)但在宮腔以外部位時(shí)多思考才能減少誤診。宮內(nèi)妊娠早期，如合并其它急腹癥時(shí)容易誤診為異位妊娠。這種情況少見，患者一般停經(jīng)時(shí)間較短，血HCG低水平升高。如仔細(xì)分析，仍有機(jī)會(huì)避免或減少誤診。一般情況下，停經(jīng)時(shí)間短、血HCG水平低的異位妊娠，發(fā)生妊娠流產(chǎn)破裂的可能小，如患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血甚至失血性休克應(yīng)再次仔細(xì)詢問病史，細(xì)致體格檢查，判斷是否合并有其它疾病。輸卵管絨癌臨床罕見，其表現(xiàn)與異位妊娠極其相似，所見資料報(bào)道[2-3]大多為誤診為輸卵管妊娠而行手術(shù)治療個(gè)案。當(dāng)HCG水平異常升高時(shí)，超聲不能探及輸卵管妊娠的直接證據(jù)（胚芽及胎心搏動(dòng)）時(shí)應(yīng)警惕輸卵管絨癌。

總之，要減少異位妊娠早期誤診，筆者認(rèn)為務(wù)必做到正確運(yùn)用現(xiàn)代診斷方法，避免過于相信單一檢驗(yàn)檢查結(jié)果，豐富臨床知識(shí)，建立良好思維方式，才能提高異位妊娠早期診斷準(zhǔn)確性。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:315.

[2]方娟.輸卵管妊娠性絨癌2例診治教訓(xùn)分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(5):278-279.

[3]郭蕾,趙衛(wèi)紅.輸卵管性絨癌1例[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志,2007,8(6):466-467.