劉冬萍 趙銳
異位妊娠是婦科常見急癥,近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì),發(fā)生率約占妊娠總數(shù)2%,也是早孕期間孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步,異位妊娠的診斷率越來越高,確診時(shí)間也越來越早,80%的異位妊娠在妊娠破裂前得以早期診斷并及時(shí)治療[1]。但仍有少部分病例由于癥狀不典型,可能被誤診或延遲診斷,嚴(yán)重者可致休克,甚至死亡。本文收集我院近3年收治的異位妊娠誤診病例14例進(jìn)行性分析,探討誤診原因。
1.1 一般資料 本院自2008年10月~2011年10月共收治異位妊娠誤診病例14例,其中將異位妊娠誤診為其它疾病5例,將其它疾病誤診為異位妊娠9例。誤診患者年齡21~42歲,孕次0~8次,產(chǎn)次0~3次,有剖宮產(chǎn)史者3例,不孕史2例,放環(huán)避孕4例。
1.2 癥狀及體征 主要癥狀為停經(jīng)或停經(jīng)后陰道出血、腹痛。有停經(jīng)史13例,不規(guī)則陰道出血9例,腹痛5例,暈厥2例。腹部壓痛13例,移動(dòng)性濁音2例,宮頸舉痛4例,附件增厚或包塊6例,后穹窿穿刺陽性5例。
1.3 輔助檢查 14例患者均行血β-HCG及經(jīng)陰道彩超檢查,血β-HCG不同水平升高,為1100IU/L-65832IU/L,超聲檢查未見典型的宮內(nèi)或?qū)m外妊娠圖像。診斷性刮宮8例。
異位妊娠誤診為其它疾病5例:輸卵管妊娠誤診為先兆流產(chǎn)2例;宮頸妊娠誤診為難免流產(chǎn)1例;剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診為過期流產(chǎn)1例;宮角妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠1例。
兩例輸卵管妊娠,血β-HCG升高、宮內(nèi)出現(xiàn)假孕囊誤診為先兆流產(chǎn);通過動(dòng)態(tài)觀察,血β-HCG不能持續(xù)升高,孕囊不能繼續(xù)增大,及時(shí)診刮及時(shí)糾正診斷。1例宮頸妊娠因超聲提示宮頸內(nèi)混合性包塊誤診不全流產(chǎn);1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,β-HCG水平低于正常宮內(nèi)孕,超聲在宮腔下段見變形孕囊血故而誤診為過期流產(chǎn),上述兩例均行刮宮術(shù),術(shù)中糾正診斷;1例宮角妊娠,超聲誤診為宮內(nèi)孕行人流術(shù)失敗,再次超聲檢查糾正診斷,其它疾病誤診為異位妊娠9例:宮內(nèi)妊娠3例,過期流產(chǎn)2例,輸卵管絨癌1例,早期妊娠合并黃體破裂1例,早期妊娠合并出血性輸卵管炎1例,早期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)1例。
宮內(nèi)妊娠、過期流產(chǎn)病例,停經(jīng)時(shí)間分別為40~52d,血β-HCG為2100~6800IU/L,5例患者經(jīng)陰道超聲宮內(nèi)均未見孕囊,1例附件區(qū)見混合性團(tuán)塊,全部誤診為異位妊娠。其中3例患者有妊娠要求,期待觀察,2例1周后復(fù)查診為宮內(nèi)孕,1例期待2周后診為過期流產(chǎn);另2例患者無妊娠要求行診刮術(shù),1例診為宮內(nèi)孕,1例診為過期流產(chǎn)。1例輸卵管絨癌,停經(jīng)74d,前期血HCG低水平升高,入院時(shí)血β-HCG30653IU/L,彩超未提示異常,行診刮術(shù),未見絨毛,次日復(fù)查血β-HCG高達(dá)65832IU/L,經(jīng)陰道超聲示右附件不均質(zhì)包塊,誤診為異位妊娠,行腹腔鏡輸卵管切除手術(shù),術(shù)后病理診斷為輸卵管絨癌。宮內(nèi)孕合并黃體破裂、出血性輸卵管炎、輸卵管扭轉(zhuǎn)各1例均以急腹癥入院,血β-HCG升高,后穹窿穿刺抽出不凝血,診為異位妊娠急診腹腔鏡手術(shù),術(shù)中分別診斷為黃體破裂、出血性輸卵管炎、輸卵管扭轉(zhuǎn),術(shù)后隨訪,補(bǔ)充診斷宮內(nèi)孕。
異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,其臨床表現(xiàn)和體征變化多樣,易與多種疾病混淆,如不及時(shí)診斷延誤治療,隨時(shí)可能發(fā)生流產(chǎn)、破裂、腹腔內(nèi)大出血,危及患者生命,因而早診早治顯得特別重要。隨著全民健康意識(shí)的提高,妊娠后婦女來醫(yī)院就診的時(shí)間也越來越早,一方面使部分異位妊娠患者較早納入醫(yī)院管理,另一方面部分患者過于強(qiáng)烈的早診要求也給醫(yī)務(wù)人員較大壓力,更高的要求。如何正確運(yùn)用現(xiàn)代診斷手段,及時(shí)、早期準(zhǔn)確識(shí)別異位妊娠,是值得每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生探討的問題。
異位妊娠早期缺乏典型臨床表現(xiàn),而且妊娠部位不同,病理過程也不同,容易與其它疾病混淆。總結(jié)本組資料我們認(rèn)識(shí)到,早期異位妊娠易誤診為不良的宮內(nèi)妊娠(如先兆流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等),通過動(dòng)態(tài)觀察血HCG、經(jīng)陰道超聲、必要時(shí)運(yùn)用診刮術(shù)可以鑒別,避免誤診。特殊部位(如宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕)的異位妊娠早期由于胚胎發(fā)育不良易誤診為不良宮內(nèi)妊娠,這2種異位妊娠臨床不多見,只有提高對(duì)上述疾病的認(rèn)識(shí),特別要提高對(duì)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者瘢痕妊娠的警惕性,當(dāng)超聲提示妊娠囊在宮內(nèi)但在宮腔以外部位時(shí)多思考才能減少誤診。宮內(nèi)妊娠早期,如合并其它急腹癥時(shí)容易誤診為異位妊娠。這種情況少見,患者一般停經(jīng)時(shí)間較短,血HCG低水平升高。如仔細(xì)分析,仍有機(jī)會(huì)避免或減少誤診。一般情況下,停經(jīng)時(shí)間短、血HCG水平低的異位妊娠,發(fā)生妊娠流產(chǎn)破裂的可能小,如患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血甚至失血性休克應(yīng)再次仔細(xì)詢問病史,細(xì)致體格檢查,判斷是否合并有其它疾病。輸卵管絨癌臨床罕見,其表現(xiàn)與異位妊娠極其相似,所見資料報(bào)道[2-3]大多為誤診為輸卵管妊娠而行手術(shù)治療個(gè)案。當(dāng)HCG水平異常升高時(shí),超聲不能探及輸卵管妊娠的直接證據(jù)(胚芽及胎心搏動(dòng))時(shí)應(yīng)警惕輸卵管絨癌。
總之,要減少異位妊娠早期誤診,筆者認(rèn)為務(wù)必做到正確運(yùn)用現(xiàn)代診斷方法,避免過于相信單一檢驗(yàn)檢查結(jié)果,豐富臨床知識(shí),建立良好思維方式,才能提高異位妊娠早期診斷準(zhǔn)確性。
[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:315.
[2]方娟.輸卵管妊娠性絨癌2例診治教訓(xùn)分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(5):278-279.
[3]郭蕾,趙衛(wèi)紅.輸卵管性絨癌1例[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志,2007,8(6):466-467.