鄒平志 鄭軍 李利平 朱新英 陳季玲

特重?zé)齻侵笩齻娣e達50%以上；或Ⅲ度燒傷20%以上；或存在較嚴(yán)重的復(fù)合傷、呼吸道燒傷。此種病人在燒傷早期并發(fā)休克而死亡率非常高，一直是燒傷治療的難題。同時嚴(yán)重?zé)齻笃つw軟組織缺損，出現(xiàn)部分肌肉或骨外露，當(dāng)機體受創(chuàng)傷后免疫力低的情況下，創(chuàng)面大量繁殖的細菌通過血液或與外界相通的組織間隙而侵入鄰近關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。是燒傷治療中極為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，由于缺乏一種行之有效的治療方案，臨床上因化膿性關(guān)節(jié)炎而最終截肢的病例不在少數(shù)，成為燒傷醫(yī)務(wù)人員最為棘手的難題。然而我科2011年1月收治的1例特重?zé)齻颊撸谥委煷竺娣e重度燒傷期間中并發(fā)雙膝化膿性關(guān)節(jié)炎，是非常罕見的燒傷病例。但經(jīng)過采取創(chuàng)面定期換藥、簡易封閉式負壓引流和手術(shù)以及抗炎、營養(yǎng)支持等治療措施手，成功將其治愈，減少患者痛苦或經(jīng)濟負擔(dān)，并能早日康復(fù)出院。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，59歲，因火焰致全身多處燒傷，以軀干部、臀部、雙下肢為甚，傷后13h乘車入院，入院前未做特殊處理。

1.1.1 入院查體 T 37.7℃，P 122次/min，R26次/min，血壓110/70mmHg。精神差并躁動不安，口渴明顯，四肢蒼白、末梢血運差。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻翼無煽動，唇稍白，咽稍充血，頸軟，氣管居中，呼吸淺快，約26次/分，呼吸音稍粗，無明顯干濕性音，心率122次/min，節(jié)律齊，無明顯雜音。

1.1.2 專科情況 軀干部、臀、骶部及雙下肢等全身多處嚴(yán)重?zé)齻?。大部分?chuàng)面皮膚焦黃或焦黑，質(zhì)地硬、張力大、彈性；皮膚淺表血管栓塞，呈樹枝狀樣改變，部分表皮剝脫，基底呈蠟白色；雙下肢部分肌群、肌腱外露，色澤暗淡。雙膝關(guān)節(jié)處及脛前軟組織缺損，脛骨結(jié)節(jié)、脛骨中下段外露，呈焦黑色，創(chuàng)口周邊無血性液體，雙下肢皮溫冰涼，末梢血運差，痛覺消失，活動障礙。

1.1.3 輔助診斷 入院急查血常規(guī)示：WBC10.1×109/L，N0.726，RBC5.33×1012/L，Hb106g/L；血生化示：TP 51.7g/L，ALB26.5g/L，ALT39U/L，AST54U/L，K+3.23μmol/L，Na+142.7μmol/L，Cl-89.6μmol/L，Ca2+1.61μmol/L，UA59.2μmol/L，LDH508U/L，CK612U/L，CK-MB136U/L，Myo176.6U/L，A/G=0.910。

1.1.4 入院診斷 ①全身多處火焰燒傷特重度燒傷（TBSA48%Ⅲ度48%）；②燒傷休克(低血容量性)；③雙小腿皮膚軟組織缺損、脛骨外露。

1.2 治療經(jīng)過

1.2.1 全身治療 入院后立即行抗休克治療：建立快速靜脈通道補充平衡液進行擴容，同時補充血漿，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡；采取有效抗生素抗感染；補充濃縮紅細胞、白蛋白、脂肪乳、氨基酸和維生素等加強營養(yǎng)支持與糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2.2 局部治療

1.2.2.1 創(chuàng)面換藥 患者入院后即抽血完善相關(guān)檢查，考慮患者雙下肢張力大，嚴(yán)重影響雙下肢血運，于入院當(dāng)日急診下行雙下肢切開減壓術(shù)，腹部、臀部和會陰部創(chuàng)面給予清創(chuàng)，其后均以安信生物敷料及無菌敷料包扎，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況及時更換敷料。

1.2.2.2 手術(shù)治療 患者入院后早期行創(chuàng)面切痂術(shù)，及時解除焦痂對深部組織的壓迫，術(shù)中將壞死肌肉、肌腱組織清除，待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成，分三期在全麻插管下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)及自體刀厚皮膚移植術(shù)。術(shù)后移植皮片存活好，色澤較紅潤，供皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，無明顯瘢痕增生。由于雙下肢脛前部分骨外露，加之創(chuàng)面深，入院后1個月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性，雙膝關(guān)節(jié)穿刺抽出黃綠色液體約25mL，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)處有竇道形成并有少許滲液，部分脛骨外露處骨皮質(zhì)壞死并少許滲出。雙膝關(guān)節(jié)腔行24h慶大霉素鹽水溶液持續(xù)灌注、沖洗2周，待沖洗液清亮，多次關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)為陰性后拔除穿刺管。雙膝關(guān)節(jié)及脛骨結(jié)節(jié)處皮膚軟組織病灶在局部麻醉下將竇道徹底切開暴露、去除壞死脛骨骨質(zhì)，采取簡易封閉式負壓引流裝置封閉創(chuàng)面，待骨外露處肉芽組織形成后行植皮手術(shù)，封閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

2.1 移植皮膚觀察

行多期植皮手術(shù)后，見皮片存活良好，成活率達98%，出院后第1、2、5個月復(fù)診，移植皮膚較紅潤、光滑和平整，皮膚彈性較好，無明顯瘢痕增生，供皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，有輕度色素沉著，呈淡紅色，無明顯瘢痕增生。

2.2 關(guān)節(jié)活動功能觀察

右下肢關(guān)節(jié)活動可，左下肢膝關(guān)節(jié)因部分肌肉、肌腱、神經(jīng)壞死，活動明顯受限，肌力正常，雙膝關(guān)節(jié)炎出院后6個月無復(fù)發(fā)。

2.3 關(guān)節(jié)攝片

雙膝關(guān)節(jié)術(shù)后3個月及6個月復(fù)查X光片檢查示：雙膝關(guān)節(jié)組成諸骨骨質(zhì)、形態(tài)未見異常，關(guān)節(jié)間隙、局部軟組織未見明顯異常。

3 討論

本例為大面積Ⅲ度燒傷，其特點有：①病程長、風(fēng)險大：燙傷早期體液的滲出丟失是燒傷性休克的主要原因，及時足量補液是治療燒傷休克的主要措施[1]。而本例患者因燒傷后長時間未進行及時有效補液治療，入院已有燒傷休克，在治療過程中有較大實在和潛在的風(fēng)險；也難以實現(xiàn)一期手術(shù)治愈創(chuàng)面，需要多次手術(shù)，同時降低手術(shù)風(fēng)險。②創(chuàng)傷嚴(yán)重：燒傷創(chuàng)面面積大，且為Ⅲ度創(chuàng)面，部分肌肉、肌腱組織已壞死。如采用簡單的換藥，難以見效，需采取手術(shù)等綜合治療手段。對Ⅲ度創(chuàng)面早期行切開減張術(shù)，防止肢體壞死等并發(fā)癥，注意早期去除創(chuàng)面壞死組織，及時換藥，為創(chuàng)面再生修復(fù)提供良好的環(huán)境。③并發(fā)多個化膿性關(guān)節(jié)炎：患者大面積燒傷后因營養(yǎng)差，機體免疫力、抵抗力明顯下降，同時雙下肢脛骨外露并存在與膝關(guān)節(jié)相通間隙，部分骨質(zhì)燒焦、壞死，雖預(yù)防性采用抗感染藥物及脛骨外露周邊創(chuàng)面進行植皮封閉等處理，仍難以阻止細菌通過脛骨外露缺損處侵入骨質(zhì)及關(guān)節(jié)而出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎。創(chuàng)面細菌大量繁殖阻礙了組織愈合，如病情進一步惡化，可致截肢，甚至因繼發(fā)全身感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為燒傷醫(yī)務(wù)人員最為棘手的問題。及早封閉創(chuàng)面成為治療化膿性關(guān)節(jié)炎的重要措施，但骨外露周邊移植皮膚與肌肉組織相粘連，使皮膚軟組織柔韌性、彈性差，無法行肌皮瓣封閉創(chuàng)面。此時在采取有效抗生素加用膝關(guān)節(jié)穿刺沖洗的基礎(chǔ)上運用簡易封閉式負壓引流技術(shù)，其敷料[2]中創(chuàng)面被透明貼膜完全負壓封閉，形成一個密閉的環(huán)境，阻止了外來細菌入侵，有效避免了感染。通暢的引流還可將存留于創(chuàng)面局部的液化壞死組織、分泌物等吸出，有效減少細菌繁殖的培養(yǎng)基?，F(xiàn)有研究表明[3-4]，持續(xù)的負壓可使創(chuàng)面微循環(huán)流速增加，提高了組織灌流，促進了肉芽組織的生長，促進創(chuàng)面肉芽組織生長[5]，減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫，從而加速創(chuàng)面愈合、縮短患者病程。故在治療肢體皮膚軟組織缺損時，封閉式負壓引流技術(shù)能夠在一期清創(chuàng)和二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面之間起到橋梁作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)換藥[6]，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。植皮區(qū)、供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后采用瘢痕軟膏預(yù)防瘢痕治療，使皮片存活后色澤、彈性可，移植皮片間無明顯的瘢痕增生。

本例治療中我們采用抗休克、抗炎、營養(yǎng)支持等全身治療的同時，積極采用定期換藥和手術(shù)清創(chuàng)、植皮等綜合治療手段，及時清除病灶變性壞死的皮膚、肌肉等組織，促進壞死組織溶解吸收和皮膚、肌肉等新生，為植皮區(qū)提供良好的創(chuàng)基，提高皮片移植成活率。簡易封閉式負壓引流技術(shù)能更快地促進傷面愈合，縮短愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生率更低，并可減少換藥次數(shù)及材料耗費，同時聯(lián)合敏感抗生素及關(guān)節(jié)腔沖洗可有效治療化膿性關(guān)節(jié)炎。

[1]盛志勇，郭振榮.危重?zé)齻委煂W(xué)與康復(fù)學(xué)[M].北京:科技出版社，2000:66-68.

[2]李大為，李娜.負壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療四肢皮膚缺損[J].中醫(yī)正骨，2008，20(12):49-50.

[3]Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et a1.Vacuum assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg，1997，38(6):553-562.

[4]劉三風(fēng)，劉志豪，戴志波.負壓封閉引流技術(shù)（VSD）對各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：66-68.

[5]姚元章，黃顯凱，麻曉林，等.創(chuàng)傷性軟組織缺損的負壓封閉治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2002，16(6):355-390.

[6]Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Trauma，2009，66(3):749-757.