陳彤 林冬芳

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是較常見的累積多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，腎臟是SLE常見的受累器官，90%以上的SLE患者均有腎臟損害，通常稱之為狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN),重癥LN是SLE死亡的常見原因。我院采用DNA免疫吸附技術(shù)治療常規(guī)藥物無效的重癥LN1例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲。于2010年2月23日就診。以面部起蝶形紅斑10年，雙下肢水腫10天就診。患者10年前發(fā)現(xiàn)面部起蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛，于我院皮膚科診斷SLE，住院給予激素治療1月后好轉(zhuǎn)，出院后口服潑尼松片30mg/d維持，并逐漸減量至停藥共2年。1年前面部紅斑復(fù)發(fā)，自行口服潑尼松片30mg/d，紅斑減輕后逐漸停藥。10天前出現(xiàn)雙下肢水腫，少尿，24小時尿量400ml，伴乏力、頭痛、食欲不振、怕冷、脫發(fā)，故來診。入院時查體：Bp185/95mmHg，神志清，毛發(fā)稀疏，于雙頰蝶形分布豆粒至指甲大暗紅色紅斑，雙下肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L、WBC2.4×109/L、PLT203×109/L；尿常規(guī)：Pro++++、RBC3～5/HP；24h尿蛋白定量4.7g；血生化：AST25iu/L、ALT24iu/L、GGT50iu/L、ALP85iu/L、TP35.6g/L、ALB19.3g/L、BUN17.57mmol/L、Scr132mol/L、CHO8.3mmol/L、TG3.46mmol/L；免疫指標(biāo)：ANA1:3200+、ds-DNA1:80+、ENA-、ANCA1:80+、IgG、IgA、IgM、C3均正常、C4：0.144g/L；乙肝5項(xiàng)：陰性；凝血功能：正常；腦脊液：葡萄糖2.33mmol/L、蛋白15mg/dl、氯化物107mmol/L、未查到抗酸桿菌及隱球菌；心電圖：竇性心律，非特異性T波異常；胸片：兩肺紋理增強(qiáng)；超聲：肝膽脾胰雙腎未見異常、有少量腹水；心臟彩超：心包少量積液、三尖瓣輕度返流；頭顱CT：雙側(cè)枕葉缺血性改變。

參照1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的SLE修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]臨床診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥狼瘡腎炎、急性腎衰竭、高血壓3級（極高危組），伴神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)受累，按SLEDAI評分標(biāo)準(zhǔn)為17分。治療情況：入院后即按1mg/（kg·d）給予甲潑尼龍靜滴、環(huán)磷酰胺1.0沖擊治療，同時予以降壓、抗凝、保腎、防治腎衰竭，效果不佳，因此采取DNA免疫吸附血液灌流治療，選擇珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司研制的DNA免疫吸附柱，單泵體外循環(huán)設(shè)備為動力裝置，普通透析管路及雙腔靜脈導(dǎo)管留置針連接血管通路。首先用5%葡萄糖液500ml灌注吸附柱和管道，靜置30min后，再用4500ml肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素15mg/500ml)預(yù)沖吸附柱和管道。預(yù)沖好后，肌注地塞米松5mg，推注首劑肝素0.5mg/kg，血流量逐漸調(diào)至150～180ml/min，維持肝素10mg/h。每次治療時間為2h，吸附結(jié)束用等量魚精蛋白中和肝素。共吸附治療2次，兩次間隔1周。治療結(jié)果：第一次免疫吸附治療后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，皮疹基本消失。血常規(guī)：WBC6.54×109/L，Scr105umol/L,第二次治療后檢查免疫指標(biāo)：ANA由1:3200降至1:1000+、ds-DNA由1:40降至1:10+、ANCA由1:80降至1:40+，繼續(xù)藥物治療2周，尿量為1500ml，僅足背水腫，血壓在130～150/80～90mmHg，尿蛋白++、24h尿蛋白定量2.0g、TP42.6g/L、ALB23.3g/L、腎功正常,予以出院。囑每月隨訪指導(dǎo)激素減量及環(huán)磷酰胺沖擊。隨訪2個月時，水腫消失，尿蛋白+、24h尿蛋白定量0.6g、ALB正常。隨訪6個月時，激素減至25mg，隔日一次口服，尿蛋白-，24h尿蛋白定量0.23g?，F(xiàn)在隨訪已一年余，無水腫，尿蛋白-。

2 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，血清中含有大量以ANA為主的自身抗體，其中ANA和抗ds-DNA抗體在SLE的病情進(jìn)展中起著非常重要的作用。SLE可累及全身各器官，其中最常受累的是腎臟，其受累程度可影響到SLE的預(yù)后[2]。目前重癥LN的藥物治療仍以糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用為經(jīng)典治療方案，它可抑制新的抗體生成，但對已產(chǎn)生的抗體無特異性清除效果，且長期應(yīng)用有一定的毒副作用，使其臨床效果受到遏制。而采用常規(guī)藥物聯(lián)合DNA免疫吸附治療可明顯提高LN的療效。

DNA免疫吸附是近15年來在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種特異性血液凈化技術(shù)[3]。其作用原理是通過抗原抗體免疫反應(yīng)或物理化學(xué)作用除去致病因子。DNA免疫吸附柱是由免疫吸附劑和罐體組成，其吸附劑是以球型碳化樹脂為載體材料，用火棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA，作為SLE患者致病物質(zhì)抗dsDNA抗體的抗原，特異性識別和結(jié)合抗dsDNA抗體及其免疫復(fù)合物，從而達(dá)到清除人體內(nèi)致病性免疫活性物質(zhì)。本例患者患SLE病程較長，腎臟受累程度重，用傳統(tǒng)經(jīng)典的治療方案難以湊效，經(jīng)使用DNA免疫吸附血液灌流治療2次后，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征明顯改善，ANA、抗ds-DNA抗體滴度明顯降低，IgG減少，24h尿蛋白定量下降，腎功能恢復(fù)正常，血白細(xì)胞升至正常，提示DNA免疫吸附對清除致病抗體、保護(hù)腎功有顯著療效，且有助于減少糖皮質(zhì)激素的維持劑量及風(fēng)險。但DNA免疫吸附血液灌流不是病因治療，因此必須配合免疫抑制劑及其他方法治療，從而達(dá)到防止病情反跳的目的，而且其遠(yuǎn)期療效仍需長期隨訪。

[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(8):508-513.

[2]季大璽,龔德華,任冰,等.免疫吸附的臨床應(yīng)用及療效[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(5):408-413.

[3]Wada Y,Ito S.Ueno M,et al.Renal outcome and predictors of clinical renal involvement in patients with silent lupus nephritis[J].Nephron Clin Pract,2004,98:c105-111.