范俊萍 翟懷紅 韓萍

小兒急腹癥在臨床工作中十分常見，但因其早期臨床癥狀不典型，往往容易漏診、誤診，延誤患兒病情，小兒胃腸道生理解剖與成人有很大不同，年齡越小，癥狀越不典型，病情變化快，發(fā)展迅速，危險(xiǎn)性高，故在診斷鑒別及治療上與年長(zhǎng)兒童及成人有很大差別。本文就我科2007年1月～2011年10月診斷的265例急腹癥進(jìn)行分析，闡述其聲像圖特點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

265例患兒均因不同程度腹痛、嘔吐或外傷而來(lái)急診做超聲檢查。腹痛最短2h，最長(zhǎng)48h；年齡最小生后20d，最大15周歲。其中腸套疊142例；發(fā)病年齡在6個(gè)月～2歲之間；闌尾炎98例；發(fā)病年齡在8個(gè)月～6歲之間；腸梗阻14例，腸道蛔蟲癥2例，分別為4歲和5歲；腸重復(fù)畸形合并腸梗阻1例，年齡為1歲6個(gè)月；不典型菌痢2例，年齡分別為10月和2歲；內(nèi)臟破裂出血7例；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例；處女膜閉鎖2例。

1.2 儀器與方法

采用V730pro彩超及vivid3彩超診斷儀，探頭頻率3.5～7.5MHz?；純喝⊙雠P位，掃查順序從上至下，從左至右，觀察患兒腹部臟器及腸管情況，發(fā)現(xiàn)異常圖像重點(diǎn)觀察。

2 結(jié)果

265例急腹癥中經(jīng)超聲檢查直接檢出199例，占75%，其中腸套疊142例，占53%，發(fā)病率最高，發(fā)病年齡高發(fā)于6個(gè)月～2歲之間，經(jīng)X線透視空氣灌腸或手術(shù)證實(shí)，急性闌尾炎51例，占19%，發(fā)病率次之，全部經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；內(nèi)臟出血中肝破裂3例，脾破裂1例，肝脾同時(shí)破裂1例，腎破裂2例，其中6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，1例因出血灶小，經(jīng)治療后超聲追蹤觀察，可見出血灶吸收變小直至消失；2例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)經(jīng)手術(shù)證實(shí)；2例處女膜閉鎖結(jié)合病史特點(diǎn)證實(shí)，腸重復(fù)畸形合并腸梗阻1例，腸重復(fù)畸形伴腸梗阻除腹痛癥狀外，通過(guò)超聲檢查可明確囊性腫物及梗阻程度。經(jīng)手術(shù)后證實(shí),腸破裂1例，急性闌尾炎2例早期超聲（檢查）未檢出，后被手術(shù)證實(shí)。

3 討論

小兒胃腸道的生理解剖特點(diǎn)決定了其急腹癥與成人有很大差別。首先小兒腸管長(zhǎng)度相對(duì)成人長(zhǎng)，嬰兒期小腸系膜較狹長(zhǎng)，活動(dòng)度大，容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、疝和腸套疊等。其次，幼兒的回盲瓣相對(duì)較弱，富含細(xì)菌的腸液有可能逆流入回腸而發(fā)生炎癥，小兒腸粘膜血管豐富，通透性高，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但也容易透過(guò)病原微生物及炎性因子而迅速引起全身感染性疾病。再次，小兒闌尾的位置常不典型，闌尾炎癥時(shí)腹痛癥狀不典型。

本組病例腸套疊最多，共142例，占53%，腸套疊是嬰兒期最常見的急腹癥，多在2歲以下，尤其在4～10個(gè)月時(shí)發(fā)病[1]。臨床有陣發(fā)性腹痛、便血及腫塊三者存在即可確診。但值得注意的是腸套疊發(fā)病年齡小，小兒哭鬧，腹部觸診不滿意，摸不到腫塊時(shí)，臨床表現(xiàn)就很難與不典型的菌痢進(jìn)行鑒別。腸套疊具有典型的聲像圖特征[2]，橫斷面呈“同心圓”或“靶環(huán)”影像，縱斷面呈“套筒”影像，彩色多普勒顯示局部腸壁血流信號(hào)增加，當(dāng)水腫嚴(yán)重時(shí)血流信號(hào)消失，提示腸壁缺血壞死，此時(shí)復(fù)位的可能性降低，適宜盡早手術(shù)[3]。本組142例腸套疊全部經(jīng)超聲診斷確診。另外與腸套疊需要鑒別還包括過(guò)敏性紫癜和美克爾憩室潰瘍出血，詳細(xì)詢問(wèn)病史，觀察體征，注意典型皮疹，關(guān)節(jié)腫痛癥狀及便血量多少，加之輔助檢查就不難確診了。

值得注意的是，某些腸管病變也可形成類似腸套疊聲像圖，例如因感染或炎癥引起的局部腸壁增厚、腸壁血腫等。還應(yīng)注意與胃腸道腫瘤鑒別，因某些胃腸道腫瘤在聲像圖上亦表現(xiàn)為“假腎”征，易與腸套疊混淆，雖然小兒患胃腸道腫瘤機(jī)會(huì)很小，但也應(yīng)予以重視。此外，有時(shí)排空的胃竇部也呈“同心圓”征，但通常比較小，飲水后可消失。臨床上有些腸套疊腹部觸及不到包塊，這可能與患兒腹脹明顯，合作困難或腫塊位置偏低有關(guān)，所以對(duì)臨床高度懷疑腸套疊的患兒應(yīng)詳細(xì)掃查整個(gè)腹腔情況。

急性闌尾炎是兒外科最常見的疾病，發(fā)病多見于較大兒童，5歲以后逐年增高，10歲左右最多，而2歲以內(nèi)因飲食內(nèi)容與習(xí)慣，很少發(fā)生闌尾炎[4]，男性略高于女性，有報(bào)道說(shuō)嬰幼兒闌尾炎誤診率為35%～50%，可見其診斷的困難性，尤其是闌尾炎越嚴(yán)重的早期診斷越是困難，小兒病情變化快，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生闌尾壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎甚至死亡，故對(duì)小兒闌尾炎早期診斷和及時(shí)正確治療是非常重要的。其典型聲像圖特征[5]闌尾呈蚯蚓或臘腸形腫脹，最大外徑＞6mm，短軸切面呈雙環(huán)形，可顯示管壁三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層粘膜及外層漿膜為相對(duì)中強(qiáng)回聲，粘膜下肌層為低回聲。隨著病情發(fā)展，腫脹的闌尾在聲像圖上也會(huì)有不同變化?；撔躁@尾炎由于漿膜高度充血及大量炎性滲出物滲出，粘膜壞死脫落，闌尾腔積膿，聲像圖顯示闌尾明顯增粗，腫脹。若闌尾腔積膿梗死，壓力增高，部分或全部壞死，導(dǎo)致闌尾穿孔形成包裹性腹膜炎，則聲像圖上闌尾形態(tài)消失，該區(qū)域形成邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)有光斑及后方增強(qiáng)效應(yīng)。本組病例中單純性闌尾炎19例；化膿性闌尾炎34例；闌尾炎穿孔42例；壞疽性闌尾炎3例。急性闌尾炎時(shí)，彩色多普勒顯示闌尾血流信號(hào)明顯增加，脈沖多普勒顯示闌尾管壁呈低阻搏動(dòng)性頻譜及連續(xù)靜脈血流信號(hào)。闌尾穿孔化膿時(shí)管壁血流信號(hào)減少，而周圍組織血流信號(hào)明顯增加。急性闌尾炎超聲診斷符合率與超聲醫(yī)師的技術(shù)水平、儀器的分辨率和患兒腹部的條件等諸多因素有關(guān)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛僅為較大兒童的臨床癥狀，年齡越小的腹痛越不典型，加之小兒闌尾位置的不典型，診斷就更加困難，這就需要醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)病史，觀察體征，小小兒常表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，觸及腹部哭鬧加重、拒食等，喜歡右側(cè)臥位，雙腿稍屈；隨著闌尾炎性滲出的增加，可出現(xiàn)局部腹肌緊張及反跳痛。嬰幼兒多伴高熱39～40℃，惡心嘔吐，本組病例中漏診的2例急性闌尾炎患兒中上述早期癥狀不典型。隨著病情發(fā)展后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。需與急性闌尾炎鑒別診斷的病種很多，除原發(fā)性腹膜炎，一般癥狀重、全腹痛，緊張，有時(shí)難鑒別，需手術(shù)探查外，其余病例均有較為典型特點(diǎn)，如急性腸系膜淋巴結(jié)炎伴有上呼吸道病史，腹痛時(shí)無(wú)腹肌緊張，無(wú)反跳痛；肺炎、胸膜炎引起的為反射性腹痛，X線有助診斷；急性胃腸炎多為陣發(fā)性腹痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，肌緊張不明顯，腹瀉后癥狀減輕或消失；腸痙攣癥的腹痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，腹軟，不伴發(fā)熱；急性壞死性腸炎有腹瀉血便，病重伴休克，中毒癥狀，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)少見，其腹痛為絞痛，直腸指診，超聲等有助診斷。

小兒腸梗阻大多因腸套疊、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)等病因引起。其聲像特征是腸管擴(kuò)張伴腸腔積液，梗阻部位上段擴(kuò)張的腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，并見逆蠕動(dòng)，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，可見受累的腸管高度擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減弱或消失。此病容易診斷，因多繼發(fā)而來(lái)，所以應(yīng)積極尋找病因。

肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器破裂，在聲像圖上顯示病變器官不同程度腫大，形態(tài)失常，包膜中斷，可見不規(guī)則暗區(qū)，內(nèi)伴細(xì)弱光點(diǎn)和強(qiáng)光帶，部分急性期患者為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的高回聲或混合回聲團(tuán)塊。臟器周圍可見積血暗區(qū)或血凝塊回聲。超聲對(duì)實(shí)質(zhì)臟器破裂較容易做出診斷，但對(duì)腸管破裂卻難以發(fā)現(xiàn)腸管破裂的直接征象，需在初步排除實(shí)質(zhì)臟器破裂后，根據(jù)腹腔積液的間接征象予以診斷。

對(duì)青春期少女腹痛還應(yīng)特別注意盆腔掃查，若發(fā)現(xiàn)圓形囊性腫物，壁增厚、囊液混濁并見光點(diǎn)反射，盆腔有積液時(shí)，應(yīng)考慮是否為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。若發(fā)現(xiàn)陰道、子宮、輸卵管或盆腔處有無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)布稀疏細(xì)小點(diǎn)狀回聲，結(jié)合無(wú)月經(jīng)初潮史，應(yīng)考慮處女膜閉鎖。

綜上所述，小兒急腹癥是兒科常見的癥狀之一，發(fā)病急，病情變化快，臨床癥狀尤其是早期癥狀不典型，且小兒年齡越小，愈不能準(zhǔn)確表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)及部位，往往給早期診斷帶來(lái)一定的困難。因此，臨床醫(yī)師在接診時(shí)要詳細(xì)了解患兒的病史，并從其表情和身軀的姿勢(shì)中仔細(xì)觀察腹痛的性質(zhì)、癥狀、體征及其演變，借助輔助檢查特別是無(wú)創(chuàng)性的超聲診斷在小兒急腹癥中的應(yīng)用，排除其他疾患，支持臨床診斷，及時(shí)明確診斷，恰當(dāng)實(shí)施治療，提高救治率。

[1]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:1327.

[2]夏焙主，譯.實(shí)用胎兒與小兒超聲影像[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:376-378.

[3]軒愛軍，楊國(guó)強(qiáng).小兒腸套疊的超聲診斷[M].北京:中國(guó)超聲診斷雜志,2003:604.

[4]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:1328.

[5]夏焙，吳瑛.小兒超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:318-321.