趙瑞 張珉 何福春 吳新尚

近年來，隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎已成為鼻眼相關外科技術的主要內容之一。我科應用鼻內鏡行保留鼻黏骨膜瓣淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎26例（28眼），取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月～2011年5月收治慢性淚囊炎患者26例(28眼)，男2例，女24例；年齡18～65歲，平均37.5歲；病史0.6～13年。均有不同程度的長期溢淚、溢膿，壓迫淚囊有黏膿反流，淚道沖洗不通暢史。其中6例曾行淚道探通、掛線術，伴鼻中隔偏曲2例，鉤突肥大息肉樣變1例，中鼻甲肥大泡性中甲2例。術前行淚囊沖洗及X線造影，了解淚囊大小、阻塞位置，排除淚小管或總淚管閉鎖。

1.2 手術方法

采用表面麻醉加局部浸潤麻醉下進行?；颊咂脚P位，頭抬高15°～30°，常規(guī)消毒鋪巾。結膜囊以1%丁卡因表面麻醉，鼻腔以1%丁卡因20ml+1‰腎上腺素3mL行黏膜表面麻醉，重點為鼻丘部的鼻腔外側壁。2%利多卡因+1‰腎上腺素4滴行鼻丘黏膜下浸潤麻醉以阻滯篩前神經鼻外側支。在0°和30°鼻內鏡下先處理影響手術操作的鼻中隔偏曲、鉤突肥大、泡性中甲等鼻腔疾病。按淚囊在鼻腔外側壁的投影，用“槍狀鑷定位法”，確定淚囊的位置[1]。以鉤突前緣為淚囊后界，中鼻甲前段附著處即中鼻甲腋前上方約8mm為淚囊上界，腋前下4mm為淚囊下界，在鼻腔外側壁上用鐮狀刀做一約15mm×20mm，基底在上方的鼻腔外側壁黏骨膜瓣[2-3]，并將其向上翻轉至嗅裂固定，暴露上頜骨額突、淚骨前部及淚頜線。用電鉆和Kerrison咬骨鉗去除上頜骨額突及部分淚骨，形成一約10mm×15mm 的骨窗，即可顯露淡藍色淚囊內側壁。此時用Brownn淚道探針從下淚點插入至淚囊，在探針引導支撐下，沿淚囊壁前緣縱形切開，上端及下端橫行切開，形成直徑5mm×7mm，基底在后緣的淚囊黏膜瓣，并將淚囊瓣后翻與鉤突前緣黏膜相貼，以覆蓋骨窗后緣。再將鼻腔黏骨膜瓣復位，覆蓋裸露的上頜骨骨面及骨窗上、前緣。沖洗淚道，見沖洗液從鼻腔造口處流出。用大小適宜的錐形膨脹海綿置入造口處，固定淚囊黏膜瓣、擴張造瘺口。鼻腔不需填塞。

1.3 術后處理

術后常規(guī)予以抗生素、鼻減充血劑，適當予以類固醇激素，以減少瘢痕形成。術后1周鼻內鏡檢查清理鼻腔，取出膨脹海綿，用生理鹽水+慶大霉素+地塞米松混合液沖洗淚道，每周1次，共4次。此后每月1次，共3個月。末次隨訪應定于半年以后。

2 結果

按宋照營等[4]的判定標準與術后6個月行療效判定，治愈21例（23眼），占82.1%，好轉3例（3眼），占10.7%，無效2例（2眼），占7.1%，總有效率92.9%。2例無效為未定期復查，造口閉鎖粘連所致。2例無效者經擴大骨窗清除肉芽后癥狀消失。隨訪6個月以上，該組患者均無手術并發(fā)癥。

3 討論

慢性淚囊炎的經典術式是1904年意大利醫(yī)師Toti首創(chuàng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術，臨床應用較久且廣泛。但該術式需切斷內眥韌帶，有損傷淚囊泵虹吸功能之虞，且操作復雜，術后遺留面部瘢痕，為一些年輕女性患者所不能接受[5-6]。近年來，隨著鼻科醫(yī)師鼻內鏡技術的提高和對淚囊在鼻腔外側壁投影的正確認識，鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術有效率也在逐漸上升，達97.1%[2]。手術有效率的提高有賴于以下幾點：

①淚囊的鼻內解剖準確定位。既往認為淚囊頂平齊中鼻甲腋，從而導致術中造口偏低，甚至在鼻淚管上造口，使淚囊上方未全開放，可能是手術失敗的原因之一[7]。張速勤等[1]提出淚囊頂在鼻腔外側壁的投影高于中鼻甲腋平面5～8mm，因此在中鼻甲腋前上8mm為造口上界，中鼻甲前下4mm為下界，中鼻甲腋前2mm為造口中心，可準確暴露淚囊。此點與Wormald等[7]提出淚囊在鼻腔外側壁投影不但位于中鼻甲前段，而且相當多的一部分位于中鼻甲前穹窿部上方，平均高于中鼻甲前穹窿部8mm的結果一致。因此只有明確此點，才能在術中準確定位淚囊，提高手術成功率。②骨窗的大小。骨窗開口的大小是影響術后療效的重要因素之一，偏小的骨窗使術中淚囊暴露不充分，淚囊瓣較小，翻轉困難，且術后骨窗有不同程度的再生增加了造口閉鎖的概率。故術中做約10mm×15mm的骨窗暴露整個淚囊是手術成功的前提。③鼻黏膜瓣的處理。早期的文獻報道[8-9]術中需切除鼻腔黏膜瓣和淚囊黏膜瓣，造成術后大片骨質裸露，纖維組織增生明顯，瘢痕攣縮使造口縮小甚至閉鎖。周兵等[8]認為術后黏膜瘢痕組織增生是導致手術失敗的主要原因。因此制作基底在上方的鼻腔外側壁黏骨膜瓣和基底在后緣的淚囊黏膜瓣，術中將其覆蓋在骨窗前、后緣上，有效地減少了骨質裸露，黏膜覆蓋的骨面Ⅰ期愈合，從而減少了黏膜瘢痕形成，使骨窗邊緣利于上皮化，降低了造口閉合的風險，提高了手術成功率。與Wormald[10]和Massegur等[11]以鉤突前緣為基底的黏膜瓣相比，本組患者所制作的黏膜瓣基底寬、血供好、面積大、無需修剪、能充分利用鼻黏膜瓣覆蓋裸露骨面，黏膜覆蓋區(qū)基本達到Ⅰ期愈合。④術后定期隨訪。術后隨訪在鼻內鏡下觀察造口情況，發(fā)現肉芽及時處理，定期沖洗淚道也是提高手術成功率的重要因素。本組2例患者無效與其術后未定期隨訪造口閉鎖有關。本組患者術中充分暴露淚囊，保留鼻黏膜瓣，最大程度地避免術后骨質及瘢痕增生、術后定期隨訪沖洗促進黏膜愈合是手術成功的關鍵。該術式不影響美容，微創(chuàng)，安全性好，臨床效果滿意，因此鼻內鏡下保留鼻腔黏膜瓣淚囊鼻腔造口術是當前治療慢性淚囊炎的有效而理想的方法。

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