徐福振 萬(wàn)榮輝 劉小濤 黃小敏

青藏高原地理環(huán)境特殊，我們所位于海拔4700m的雁石坪鎮(zhèn)附近，屬特高海拔地區(qū)，急性高原肺水腫發(fā)病例較多，病情也比較危急，轉(zhuǎn)送路途遙遠(yuǎn)且要經(jīng)過(guò)海拔更高的地區(qū)（如風(fēng)火山，昆侖山）可能致病情加重，宜采取就地現(xiàn)場(chǎng)診治。自2010年8月～2011年9月，隨機(jī)選擇急性高原肺水腫患者共100例，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧聯(lián)合治療，治愈率明顯提高，療程明顯縮短，效果顯著，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦稿的急性高原肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上），出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰。②肺部濕性 音或喘鳴，中央性發(fā)紺，呼吸過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速。③胸部X線(xiàn)可見(jiàn)以肺門(mén)為中心向單側(cè)或兩側(cè)肺野呈點(diǎn)片狀或云絮狀浸潤(rùn)陰影。心影多正常，但亦可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心增大征象。④經(jīng)臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其他心肺疾患，并排除肺炎。⑤經(jīng)臥床休息、吸氧等治療或低轉(zhuǎn)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，X線(xiàn)征象可于短期內(nèi)消失。排除其他高原相關(guān)性疾病，選擇患者100例。

1.1.2 臨床資料 所選患者均為男性，全部為平原長(zhǎng)居人員，入高原前體檢均正常。根據(jù)數(shù)字表法，分為常規(guī)治療組（對(duì)照組）和常規(guī)治療加用高壓氧治療組（治療組）。治療組50例：年齡21～54歲，平均（33.0±2.7）歲；發(fā)病后就診時(shí)間為2～18h，平均（6.7±1.2）h；依據(jù)患者的臨床癥狀、體征為標(biāo)準(zhǔn)，將患者病情分為輕中重3型[2]：輕度（頭痛、咳嗽、發(fā)紺輕，呼吸困難輕，肺部可聞及散在水泡音，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）17例，占患者總數(shù)的34%，中度（頭痛、咳嗽、紫紺重，呼吸困難不能平臥，肺部聞及廣泛水泡音，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）28例，占患者總數(shù)的56%，重度（頭痛、咳嗽、發(fā)紺重，呼吸困難不能平臥，肺部聞及廣泛水泡音伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）5例，占患者總數(shù)的10%。其中50例均有咳嗽、泡沫痰，頭昏、頭痛42例，胸悶、氣促、發(fā)紺31例。初入高原者39例，再入高原者11例。對(duì)照組50例：年齡20～52歲，平均（33.2±3.5）歲；發(fā)病后就診時(shí)間為2.5～17.5h，平均（6.4±1.6）h；臨床分型：輕度19例，占患者總數(shù)的38%，中度27例，占患者總數(shù)的54%，重度4例，占患者總數(shù)的8%。其中50例均有咳嗽、泡沫痰，頭昏、頭痛42例，胸悶、氣促、發(fā)紺31例。初入高原者41例，再入高原者9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 絕對(duì)臥床休息，保暖，用鼻導(dǎo)管或面罩吸入高濃度、高流量氧，當(dāng)患者有大量泡沫痰時(shí)，可用 泡沫劑；氨茶堿5～6mg/kg稀釋于25%～50%葡萄糖40mL，緩慢靜脈注射；氫化考的松200～300mg或地塞米松20～40mg靜滴；呋塞米20mg稀釋于5%葡萄糖20mL靜脈注射；酌情使用嗎啡和血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、消心痛等。如患者發(fā)生心功能不全、呼吸道感染時(shí)，根據(jù)癥狀和病情予以強(qiáng)心、興奮呼吸、抗感染等。

1.2.2 高壓氧治療方法 治療壓力為2.0ATA～2.3ATA。加、減壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，一般可用加壓40min、減壓40min，穩(wěn)壓吸氧30～40min×2，中間吸空氣10min。穩(wěn)壓時(shí)間以肺水腫是否被控制而定，減壓時(shí)間60～90min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

每日治療前后對(duì)其臨床癥狀、胸X線(xiàn)片、血常規(guī)、脈搏血氧等進(jìn)行自身對(duì)照。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀消失，肺部呼吸音清晰，不能聞及干、濕 音；顯效：臨床癥狀緩解，肺部呼吸音稍粗糙，不能聞及干、濕 音；有效：臨床癥狀有所緩解，肺部呼吸音粗糙， 音減少；無(wú)效：治療后癥狀及體征無(wú)明顯變化或病情有加重趨勢(shì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用有效率x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組治療后癥狀比較

治療組在發(fā)紺、呼吸困難、咯血性泡沫痰幾項(xiàng)療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），咳嗽減輕、 音吸收兩項(xiàng)指標(biāo)亦有明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療組與對(duì)照組治療后療效比較

治療組在治療輕、中、重度肺水腫療效與對(duì)照組比較P＜0.05，兩組療效有明顯差異。見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組治療后癥狀比較（%）

表2 治療組與對(duì)照組治療后療效比較（例）

3 討論

3.1 發(fā)病誘因與易感因素

急性高原肺水腫的發(fā)生與急進(jìn)高原、寒冷、過(guò)度勞累、感冒、上呼吸道感染等因素有關(guān)，還有性別、種族的差異等[3]。本研究中41例患者在低海拔地區(qū)習(xí)服時(shí)間短，進(jìn)入特高海拔地區(qū)即搭帳篷、工作等體力勞動(dòng)，加上寒冷，導(dǎo)致發(fā)病，有8例患者雖然在特高海拔地區(qū)生活2個(gè)月，發(fā)病前均有上呼吸道感染史。因此進(jìn)入特高海拔地區(qū)應(yīng)遵循階梯性高度習(xí)服，采用循序漸進(jìn)的方法，獲取逐步適應(yīng)；注意防寒保暖，不宜進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)；醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)巡視，做好健康宣教[3]。

3.2 發(fā)病機(jī)制

高原肺水腫的發(fā)病機(jī)制還不完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體的易感性、肺血流量增加、肺動(dòng)脈高壓、肺血管滲透性增加、肺泡對(duì)鈉水潴留的清除障礙等有密切關(guān)系［4］。但肺動(dòng)脈高壓的形成及“漏孔”學(xué)說(shuō)得到了普遍的認(rèn)可［5］，肺動(dòng)脈高壓加重了“漏孔”的作用。急速進(jìn)入高原后，由于缺氧，細(xì)胞發(fā)生變性，產(chǎn)生自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量IgG、IgM，抗原抗體反應(yīng)形成的生物活性介質(zhì)激活補(bǔ)體釋放C3a、C5a，補(bǔ)體刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，而組胺作用于血管壁，尤其是肺小血管壁，使其內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性，細(xì)胞連接間隙增大，通透性增大，即“漏孔”出現(xiàn)，而“漏孔”的出現(xiàn)最主要原因是缺氧，高壓氧下血液運(yùn)輸氧的方式變化，顯著增加了血液中的溶解氧，迅速糾正組織缺氧，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，增加缺血區(qū)的血流量，改善缺血缺氧肺組織血供［6］，促使“漏孔”閉合。

3.3 高壓氧艙治療

高壓氧艙治療能使患者迅速“脫離”低氧環(huán)境，終止缺氧對(duì)機(jī)體的損害，經(jīng)過(guò)生理適應(yīng)的過(guò)渡而糾正缺氧。賀彪［7］與張學(xué)峰等［8］報(bào)道2～5d可治愈，且效果最佳。伴有嚴(yán)重感染、高熱、高血壓的患者，不適宜高壓氧治療。

高壓氧治療原理：①迅速解決機(jī)體的低氧血癥狀態(tài)。②改善和消除組織（特別是腦組織）的缺氧狀態(tài)。③降低心臟負(fù)荷，改善心功能，迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢，心排血量減少；糾正缺氧所致的肺小血管收縮，血液黏度降低，肺的微循環(huán)改善后肺循環(huán)阻力降低，從而降低肺動(dòng)脈壓；改善腎臟功能促進(jìn)利水利鈉作用。④解除缺氧所致的支氣管痙攣，同時(shí)氣道內(nèi)的阻力略有增高，前者有利于改善通氣功能，后者有利于阻止肺水腫的形成。高壓氧可阻斷缺氧-紅細(xì)胞過(guò)度增生的惡性循環(huán)，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少；降低呼吸頻率，有利于肺泡-動(dòng)脈氧梯度的穩(wěn)定，改善肺功能。⑤收縮血管，減輕組織水腫和肺水腫等。特高海拔地區(qū)高壓氧治療注意事項(xiàng)：低溫天氣時(shí)應(yīng)注意防寒保暖；伴有感冒、發(fā)熱、鼻出血及血壓過(guò)高時(shí)應(yīng)作相應(yīng)處理，待符合進(jìn)艙條件后再治療；因治療壓力與艙外壓力差較大，在加、減壓時(shí)患者可有頭暈、無(wú)力、肌肉和骨骼酸痛等，因此治療壓力不宜過(guò)高；適當(dāng)延長(zhǎng)加、減壓時(shí)間，肺水腫患者減壓時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)90min；高原地區(qū)氣候干燥，艙內(nèi)應(yīng)加濕。

在特高海拔地區(qū)對(duì)于本病就地治療上很關(guān)鍵的，就地治療易早期發(fā)現(xiàn)患者，病情多為輕型而單純，病理生理改變易逆轉(zhuǎn)，無(wú)并發(fā)癥或少而輕，機(jī)體多處于衰竭狀態(tài)之前，代償與康復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)。高壓氧治療具有顯效快、療效顯著、無(wú)創(chuàng)性和無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于在特高海拔地區(qū)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治有很重要的積極意義。我們對(duì)高原病的認(rèn)識(shí)還是有限的，而且病例數(shù)較少，時(shí)間短促，經(jīng)驗(yàn)不足，有待在今后的工作中進(jìn)一步探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦稿.我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，1996，6（1）：11.

[2]西藏軍區(qū)總醫(yī)院.高原病學(xué)[M].拉薩：西藏人民出版社，2001:126.

[3]高玉琪.高原軍事醫(yī)學(xué)[M].重慶：重慶出版社，2005:260-261,272-273.

[4]Schoene RB，Hultgren HN，Swenson ER.High-altitude pulmonary edema.In:Hornbein TF，Schoae RB，eds.High-altitude:an exploration of human adaptation［M］.New York:Marcel Dekker，2001:777-814.

[5]孫克勤，王福永.高原肺水腫發(fā)病假說(shuō)的探討［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2001，3（1）：36.

[6]楊益.高壓氧治療基礎(chǔ)與臨床［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：161-162.

[7]賀彪，曹禎吾，夏紅智，等.高壓氧治療急性高原肺水腫60例效果觀(guān)察［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，1991，1(2)：41-42.

[8]張雪峰.高壓氧在高原地區(qū)的臨床應(yīng)用［J］.高壓氧醫(yī)學(xué)雜志，1992（1）：39.