嚴(yán)正秀

因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血液供應(yīng)有其自身的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)告，冠脈血流約有70%～80%發(fā)生在舒張期，因此動(dòng)脈舒張壓的高低和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流或心肌內(nèi)血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性的因素。心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)心絞痛主要是因?yàn)椋孩傩膭?dòng)過(guò)速特別是心率大于170次/分時(shí)，心動(dòng)周期縮短，且主要是心舒期縮短，回心血量減少，致每分輸出量明顯減少，更加重了冠脈缺血。②心動(dòng)過(guò)速有時(shí)是繼發(fā)于其它疾病的一個(gè)體征，如嚴(yán)重貧血、甲亢、發(fā)熱等，這些原發(fā)病往往已使心臟供氧不足或耗氧增加，更加劇了心肌氧的供需矛盾。③決定心肌耗氧量的因素主要有心肌張力，心肌收縮力和心率等，所以，當(dāng)心率增快時(shí)，心肌耗氧量增加，也加重心肌缺血。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例中，男性6例，女性10例。年齡38～66歲，均有1次或多次發(fā)作，最多12次。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例患者均出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛，且在心慌后出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)時(shí)間十幾分鐘至幾小時(shí)不等，心慌緩解后胸悶、胸痛立即或逐漸緩解。

1.3 輔助檢查

所有病人均常規(guī)行心電圖檢查，12例為陣發(fā)性室上型心動(dòng)過(guò)速，3例為房性心動(dòng)過(guò)速，1例為竇性心動(dòng)過(guò)速，心率在160～210次/分，均有ST段壓低（水平性、上斜性、或下斜性）,T波低平、雙向、倒置。所有病人均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，11例患者冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，2例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，2例患者冠狀動(dòng)脈狹窄〉50%，1例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%，并植入支架一枚。

1.4 治療

12例為陣發(fā)性室上型心動(dòng)過(guò)速的患者均經(jīng)射頻消融術(shù)，其中有3例因冠狀動(dòng)脈有狹窄，加用冠心病二級(jí)預(yù)防用藥；3例房性心動(dòng)過(guò)速患者，給予倍他樂(lè)克控制心率，其中1例因冠狀動(dòng)脈有狹窄，加用冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，1例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%，并植入支架一枚，給予抗動(dòng)脈硬化、抗心肌缺血、雙抗血小板治療；1例發(fā)熱病人竇性心動(dòng)過(guò)速，針對(duì)發(fā)熱病因治療后，未再發(fā)心動(dòng)過(guò)速及心絞痛。

2 結(jié)果

本組中11例患者冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，占68.8%，2例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，占12.5%，2例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%，占12.5%，1例患者冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%，并植入支架一枚，占6.2%。本組16例患者雖均有ST段改變、均有心絞痛癥狀，但大部分冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，差異有顯著性意義。

3 討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)的主要臨床表現(xiàn)，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血、缺氧而引起的發(fā)作性胸骨后疼痛。引起心絞痛的原因：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓、高脂血癥和吸煙等因素使血脂的一些成分沉積于動(dòng)脈管壁，形成粥樣斑塊，使管腔狹窄。當(dāng)狹窄超過(guò)70%時(shí)，血流量減少，心肌組織缺血，導(dǎo)致心絞痛。（2）心肌氧供需平衡障礙[1]，當(dāng)體力活動(dòng)等原因需要心臟工作量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致心肌缺血引起心絞痛，也即當(dāng)心臟氧供需平衡障礙時(shí)可能導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。（3）冠狀動(dòng)脈痙攣，人體可以通過(guò)一些神經(jīng)和體液因素來(lái)調(diào)節(jié)、控制心肌的血液供應(yīng)量。疾病和生活的某些原因可以引起冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣性收縮，管腔突然狹窄，造成一時(shí)性的心肌供血不足而發(fā)生心絞痛。心動(dòng)過(guò)速誘防心絞痛的原因可以是單純心肌氧供需平衡障礙，也可以心肌氧供需平衡障礙合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。心率增快引起心肌耗氧量增加，類似運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)心絞痛癥狀只是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)ST段改變并不一定提示心肌缺血，即使有心絞痛癥狀發(fā)作，也不能因此診斷冠心病。引起ST段改變、心絞痛癥狀的原因類似運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的假陽(yáng)性[2-3]。16例患者，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)均有胸悶、胸痛癥狀，心電圖有ST-T改變，均符合心絞痛表現(xiàn)。但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果大部分冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，少部分符合冠心病改變。所以，對(duì)于心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)有心絞痛癥狀，單純糾正心律失常，并不一定能終止心絞痛，反過(guò)來(lái)，如果千篇一律既糾正心律失常，又給予抗心絞痛治療，也是過(guò)猶而不及。對(duì)于心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)有心絞痛癥狀，特別是有冠心病危險(xiǎn)因素的，建議冠脈造影檢查以排除冠心病，對(duì)以后治療起直接指導(dǎo)作用。

[1]呂洪偉,劉勁松,慈書(shū)平.158例老年人心絞痛發(fā)作時(shí)心律失常觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（19）：93-94.

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