賀世清

清晨高血糖是糖尿病控制不良的主要表現(xiàn)，也是糖尿病臨床治療中的一個(gè)重要課題，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。造成糖尿病患者清晨高血糖的原因各不相同，處理方法也不一。我院對(duì)50例糖尿病患者在住院治療過(guò)程中的清晨高血糖現(xiàn)象進(jìn)行觀察，其原因各不相同，處理各異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2010年10月收治的50例2型糖尿病患者為觀察對(duì)象，所有患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中，男32例，女18例。年齡40～80歲，平均64歲，病程5～20年，初治11例，復(fù)治39例。均無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能損害，入院時(shí)均無(wú)酮癥及明顯感染等并發(fā)癥史。

1.2 方法 入院后給予飲食及胰島素治療，均住院2周以上，病情相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)仔細(xì)調(diào)整胰島素用量，午餐、晚餐及睡前各段尿糖為(±)～(-)，餐后2h血糖基本滿意。但清晨尿糖為(+++)～(++++)，晨起時(shí)FBG7.0～10mmol/L 18例，10.1～13.9mmol/L 29例,≥14mmol/L 3例。檢查前，飲食情況不變，全部于17：30進(jìn)晚餐，21：00時(shí)臥床休息。自0時(shí)～晨6時(shí)，每隔2h用血糖儀測(cè)血糖1次（用同一血糖儀采指端全血測(cè)快速血糖）。

2 結(jié)果

4例患者22:00～0:00時(shí)段血糖正常，但在2:00～4:00分別出現(xiàn)低血糖（＜2.8mmol/L〉而均無(wú)明顯低血糖癥狀，6:00時(shí)出現(xiàn)了反應(yīng)性高血糖，診斷為Somogyi現(xiàn)象，通過(guò)減少睡前中效胰島素的用量后空腹血糖均達(dá)標(biāo)。10例患者4:00時(shí)血糖明顯升高（＞7.0mmol/L），22:00～2:00血糖正常（4.4mmol/L～7.0mmol/L）診斷為黎明現(xiàn)象，通過(guò)增加睡前中、長(zhǎng)效胰島素劑量或?qū)⑼黹g胰島素的治療劑量分開(kāi)使用，把中或長(zhǎng)效胰島素放在睡前注射或?qū)⒃绮颓暗囊葝u素治療提前，在清晨6:00注射后空腹血糖達(dá)標(biāo)。36例夜間全部時(shí)間均高于正常，提示持久高血糖，說(shuō)明胰島素用量不足。通過(guò)調(diào)整晚餐前中、長(zhǎng)效胰島素劑量，空腹血糖獲滿意控制。

3 討論

清晨高血糖是糖尿病治療過(guò)程中常常遇到的問(wèn)題，本文50例清晨高血糖說(shuō)明其常見(jiàn)的原因有夜間胰島素用量不足、黎明現(xiàn)象、還有少見(jiàn)Somogyi現(xiàn)象等，三者處理不同，應(yīng)仔細(xì)分析鑒別。

夜間胰島素不足：其特點(diǎn)是睡前或夜間血糖控制不佳。空腹高血糖而夜間（尤其在凌晨0:00～3:00）無(wú)低血糖發(fā)生。其處理是加大睡前中效胰島素量而使空腹血糖下降達(dá)標(biāo)。本組有36例，在清晨高血糖患者中所占比例最高。

黎明現(xiàn)象：是指夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制為后半夜多種升糖激素（糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素或胰島素拮抗激素）分泌增加肝糖產(chǎn)生增加，胰島素敏感性下降使胰島素相對(duì)不足而致清晨空腹高血糖狀態(tài)[2]。其處理措施是仔細(xì)調(diào)整胰島素的劑量或使用時(shí)間，較好的方法是增加睡前中效、長(zhǎng)效胰島素劑量或?qū)⑼黹g胰島素的治療劑量分開(kāi)使用，把中效或長(zhǎng)效胰島素放在睡前注射或?qū)⒃绮颓暗囊葝u素治療提前，在清晨6:00注射，以縮短高血糖持續(xù)的時(shí)間[3]。本組10例經(jīng)睡前加用（或）加量中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素后空腹血糖均較前明顯下降。

Somogyi現(xiàn)象：是指糖尿病患者低血糖后反應(yīng)性高血糖。其機(jī)制為胰島素過(guò)量導(dǎo)致低血糖后胰高血糖素和腎上腺素立即釋放細(xì)胞內(nèi)糖原分解成葡萄糖后很快釋放入血，血糖于幾分鐘內(nèi)升高。隨后，糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素釋放使糖原進(jìn)一步分解釋放入血，血糖進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間地升高，其危害為患者處于睡眠狀態(tài)，低血糖癥狀不易發(fā)現(xiàn)，常被誤認(rèn)為夜間胰島素用量不足而做出錯(cuò)誤的處理。對(duì)確診為Somogyi現(xiàn)象的患者應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。本組4例經(jīng)減少睡前中效胰島素的用量后空腹血糖均達(dá)標(biāo)。

值得注意的是，近來(lái)發(fā)現(xiàn)睡眠不足已成為形成空腹高血糖素的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，因此糖尿病患者保證充足的睡眠也是使空腹血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)的主要因素。

通過(guò)以上分析，我院認(rèn)為對(duì)于糖尿病患者監(jiān)測(cè)睡前及清晨多時(shí)段血糖以及對(duì)清晨高血糖的處理是非常必要的。

[1]楊文英.糖尿病和糖尿病前期的診斷[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005,21(4):7-10.

[2]楊慧霞.妊娠合并糖尿病—臨床實(shí)踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:216.

[3]潘長(zhǎng)玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:762.

[4]王愛(ài)玲,章崢.初發(fā)2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療患者依從性調(diào)查及干預(yù)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2007,16（3）:217-219.