郭強

在目前的膽總管結(jié)石臨床治療上，隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟并推廣應(yīng)用，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石進(jìn)行臨床手術(shù)的是越來越多。筆者將結(jié)合所在醫(yī)院2007年5月～2010年5月間，選取來院進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的36例患者，其治療均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例,女21例，患者年齡為25～75歲(平均48.6歲)，患者中有黃疸者6例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)CT、腹部B超或者磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查，均證實患者存在肝外膽管結(jié)石病癥，患者膽總管直徑為6～27mm。但病例中均排除患有肝內(nèi)膽管結(jié)石及急性化膿性梗阻性膽管炎的患者。

1.2 手術(shù)方法

膽總管結(jié)石手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，患者體態(tài)為仰臥位，先在患者臍下(或上)10mm出切弧形口為觀察孔，然后插入氣腹針充入CO2建立氣腹，當(dāng)腹腔壓力達(dá)到12～14mmHg時，退出氣腹針，在置入腹腔鏡進(jìn)行常規(guī)，在探查后對膽囊管及膽囊動脈進(jìn)行解剖，用電凝將膽囊動脈切斷，但不需要剪斷膽囊管。在沿膽總管的縱軸上剪開長約1～2cm的口，于劍突下穿刺置入10mm Trocar做主操作孔，并將取石鉗伸入膽總管內(nèi)取出大塊結(jié)石，同時再把纖維膽道鏡經(jīng)主操作孔處置入膽總管內(nèi)，在進(jìn)鏡的過程中醫(yī)生需采用取石網(wǎng)籃取出膽總管中較小結(jié)石［1］。在膽總管中可能存在泥沙樣或細(xì)小結(jié)石，就可插入10號導(dǎo)尿管進(jìn)行反復(fù)加壓沖洗然后將其吸出。操作完成之后再次置入膽道鏡，仔細(xì)檢查患者膽道內(nèi)是否殘留結(jié)石，確定膽管下端通暢性良好之后置入T管。

2 結(jié)果

36例膽總管結(jié)石患者手術(shù)均取得成功，未實施中轉(zhuǎn)開腹，患者在術(shù)后24h后可下床適當(dāng)活動并進(jìn)流質(zhì)飲食。在術(shù)后1～4d可抽除腹腔引流管。若有患者帶T管出院的，可在術(shù)后2～4周內(nèi)進(jìn)行T管造影檢查無異常者均可拔除T管，1例患者在膽道內(nèi)存有殘余結(jié)石，可在術(shù)后6周采用纖維膽道鏡將結(jié)石取盡［2］。

3 討論

目前，隨著我國外科醫(yī)生的腹腔鏡治療技術(shù)的不斷提高，有越來越多的疑難手術(shù)都是在腹腔鏡下進(jìn)行的，并取得良好的治療效果。

3.1 腹腔鏡并聯(lián)合膽道鏡來治療膽總管結(jié)石手術(shù)的禁忌

(1)患者心、肺等臟器功能較差，無法耐受全麻及氣腹；(2)患有重癥膽管炎以及重癥胰腺炎者；(3)由于炎癥或手術(shù)所引起的膽囊三角嚴(yán)重粘連且模糊顯露患者；(4)合并肝內(nèi)、外膽管狹窄或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；(5)膽管疑或膽囊有癌變跡象患者。以上情況在本組研究病例選擇中均予以排除。

3.2 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及其防治措施

3.2.1 切口出血。一般情況下醫(yī)生在解剖膽總管時，可能會損傷了異位的肝右動脈、門靜脈及膽囊動脈。所以，醫(yī)生在解剖、分離膽總管時只能采用小束組織的電凝進(jìn)行切斷，尤其是切開膽總管的前壁時，需要盡量避開在血管區(qū)，同時采用常規(guī)的穿刺針穿刺，當(dāng)證實為膽總管后再進(jìn)行切開，這樣可避免誤傷血管［3］。

3.2.2 膽道內(nèi)殘余結(jié)石。一般情況下腹腔鏡下膽道鏡很難固定，同時膽總管在切開后膽道沖水無法讓膽道內(nèi)保持充盈，由此可能會造成膽道鏡的檢查和取石存在一定的困難。因此，需要在術(shù)前詳細(xì)掌握患者膽管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量，為了避免術(shù)后患者膽道結(jié)石可能存在殘留，在術(shù)中應(yīng)放置18號或18號以上的T管，T管可在術(shù)后9周左右經(jīng)竇道取出結(jié)石［4］。

3.2.3 術(shù)后出現(xiàn)膽漏。這種現(xiàn)象主要是在膽總管I期縫合的患者中，為了防止出現(xiàn)膽漏，醫(yī)生的縫合時間距應(yīng)保持在3～4mm之內(nèi)，待切口縫合完畢之后，可采用紗布查看是否有膽漏現(xiàn)象，即便是出現(xiàn)膽漏癥狀，只要T管引流保持通暢，膽漏是可以自愈的。

在目前治療膽總管結(jié)石的治療方案中，我們認(rèn)為腹腔鏡并聯(lián)合膽道鏡來治療膽總管結(jié)石是最有效、安全的微創(chuàng)方法，具備條件的醫(yī)院均可開展此項技術(shù)的臨床實踐。

［1］梅鋒，李春平，黃愛飛.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010，16（18）：78-80.

［2］買蘇木江·阿斯木，居熱提·卡斯木，莎依努爾·塔依爾，等.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石56例［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009，15(36)：68.

［3］羅勇，劉筠陶，湯國華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石術(shù)18例臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009，6(34):23-24.

［4］王超峰，閆振濤，樊金蟬，等.腹腔鏡膽總管探查、T型管引流術(shù)136例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010，16(26)：117-118.