陳德忠 羅智 龔克

隨著社會(huì)的發(fā)展，高處墜落、車禍以及各種自然災(zāi)害事故均可對(duì)人體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的60%～75%，以T10～L3是脊柱骨折的好發(fā)部位，而且多為爆裂骨折，椎管不同程度狹窄［1］。我科應(yīng)用椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折23例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例為我科2007年～2011年2月收治的患者，其中男19例，女4例；年齡21～63歲，中位年齡42歲。致傷原因：重物壓砸傷11例，車禍傷5例，高處墜落傷7例。按denis分型：爆裂骨折18例，屈曲壓縮性骨折5例。受傷部位：胸81例，胸112例，胸125例，腰19例，腰26例，23例中合并多發(fā)肋骨骨折4例，脛腓骨開放骨折1例，合并脊髓神經(jīng)損傷8例，其中2例為全癱，高血壓1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～10d。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，腹部懸空，經(jīng)后正中切口入路，顯露傷椎及其上下各一椎體的棘突、橫突及關(guān)節(jié)突和椎板，按Weinstein法確定椎弓根螺釘入針點(diǎn)：上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突水平分線交點(diǎn)為腰椎入針點(diǎn)，小關(guān)節(jié)突的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3mm為胸椎進(jìn)釘點(diǎn)。咬除進(jìn)釘點(diǎn)的骨脊，開口器開孔后用手錐沿椎弓根軸向進(jìn)入椎體30～35mm，當(dāng)手錐有緊握感時(shí)，用細(xì)的彎針探查孔道四壁及底部踏實(shí)，即確定在椎弓根內(nèi)。置入定位針，經(jīng)C臂透視確定定位針的位置及深度無(wú)誤后，選用長(zhǎng)度適宜的椎弓根螺釘，置入椎弓根螺釘時(shí)，注意旋入上位螺釘時(shí)適當(dāng)向下傾斜于椎體中心方向，下位螺釘稍向上傾斜，使鎖定釘桿關(guān)節(jié)后椎體前緣的壓縮可得到更好的復(fù)位，螺釘?shù)奈恢酶€(wěn)定，預(yù)彎和安裝連接棒，撐開連接棒進(jìn)行復(fù)位，旋緊螺釘，安裝橫連接，再次C臂透視見椎體復(fù)位良好。根據(jù)術(shù)前患者脊髓神經(jīng)損傷情況，X線片及CT檢查所示的骨折類型、椎管狹窄程度，碎骨塊移位情況，進(jìn)行選擇性椎管減壓。8例患者有椎管狹窄大于30%行椎板或椎管減壓。所有患者均用手術(shù)中咬除的椎板、小關(guān)節(jié)突和棘突骨塊，咬成小粒狀植于橫突間、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突間和椎弓根釘周圍，植骨床打磨粗糙，椎管用明膠海綿覆蓋，以防止骨塊進(jìn)入椎管。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均常規(guī)行攝片復(fù)查，負(fù)壓引流管保留36～48h后拔除，術(shù)中出血150～600mL，手術(shù)時(shí)間140～220min。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后無(wú)醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷，無(wú)腦脊液漏，傷口無(wú)感染，椎體前緣高度明顯改善：術(shù)前為正常高度63%（52%～74%），術(shù)后為正常高度88%（82%～94%），術(shù)后無(wú)明顯后突畸形，X線及CT顯示胸腰段生理曲度基本恢復(fù)正常，椎管擴(kuò)大，突入椎管的骨塊回納。6例脊髓神經(jīng)損傷患者恢復(fù)正常。2例全癱患者神經(jīng)功能無(wú)明顯恢復(fù)，但可坐輪椅進(jìn)行戶外活動(dòng)。術(shù)后患者均臥床休息4～8周，進(jìn)行自動(dòng)翻身和腰背肌功能鍛煉。后在醫(yī)生指導(dǎo)下及支具保護(hù)下活動(dòng)。

3 討論

胸腰椎段骨折常為不穩(wěn)定性骨折，是各種復(fù)合的應(yīng)力作用導(dǎo)致軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生1個(gè)或多個(gè)脊柱平面的不穩(wěn)定，多存在不同程度后突成角畸形或椎體后部分骨折塊進(jìn)入椎管而致椎管狹窄，壓迫脊髓，產(chǎn)生臨床癥狀［2］。根據(jù)胸腰椎三柱理論，經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)糾正后突成角畸形及解除骨折塊壓迫，將不穩(wěn)定性骨折固定轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性，恢復(fù)椎管正常力線［3］。有效的內(nèi)固定可以重建脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、防止脊髓和神經(jīng)根繼發(fā)損傷。

后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)通過(guò)恢復(fù)腰椎正常生理曲度，盡可能保留利用前后韌帶完整性，通過(guò)韌帶充分伸展和牽張，帶動(dòng)移位進(jìn)入椎管內(nèi)的骨片復(fù)位，從而使椎管獲得良好間接復(fù)位效果，盡可能矯正畸形，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)椎管正常力線，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性［4］。對(duì)于損傷椎體椎弓根完整，可同時(shí)傷椎置入椎弓根螺釘，協(xié)同加強(qiáng)對(duì)壓縮椎體撐開，對(duì)恢復(fù)椎體的高度與序列，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)等方面穩(wěn)定性。術(shù)中植骨選用切除的棘突、椎板以及自身髂骨，利用自身骨組織具有高度骨誘導(dǎo)潛能和組織相容性，能迅速刺激新骨產(chǎn)生，不存在同種異體骨的排斥反應(yīng)，植骨融合效果良好。

后路椎弓根內(nèi)固定適應(yīng)證：①骨性椎管狹窄不超過(guò)50%，椎體高度丟失小于70%；②椎體壓縮超過(guò)1/3。禁忌證：骨質(zhì)疏松患者；合并嚴(yán)重心血管疾患，肝腎功能不全以及嚴(yán)重代謝性疾病患者［5］。

椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)能有效恢復(fù)椎體高度，重建脊柱生理彎曲和穩(wěn)定性，通過(guò)植骨融合，可以防止和減少?gòu)?fù)位椎體高度丟失，患者可早期下床活動(dòng)和減輕疼痛，為目前治療胸腰椎骨折的一種確實(shí)有效方法。

［1］侯樹勛.胸腰椎骨折的治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2003，4（5）：241-243.

［2］周云，唐天駟.胸腰椎椎弓根植入技術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷外科雜志，2004，6（1）：118-120.

［3］彭海洲，劉明禮，羅睿.AF內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（7）：569-571.

［4］鄭平，史寶明.脊柱后路減壓治療胸腰椎骨折脫位合并脊髓損傷術(shù)式選擇［J］.脊柱外科雜志，2005，3（1）：9-12.

［5］邱貴興，沈建雄.胸腰段脊柱骨折的診斷及治療［J］.中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志，2000，2（10）:8-12.