單峻 馬德容 王世亮 侯宗成 沈海燕 王改

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是一種由變異冠狀病毒引起的呼吸道疾病。其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與一般的典型肺炎相似，但有其自身的發(fā)展變化特點(diǎn)。收集在我院就診并診斷為SARS的36名患者的影像學(xué)資料，觀察并總結(jié)其在不同時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，以利于SARS的早期診斷和早期治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病例36例，男21例，女15例，年齡18～68歲不等，多為中青年，平均（32.45±11.24）歲。臨床多表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咳嗽，咳嗽多為干咳，并伴有全身酸痛、乏力等癥狀；入院當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查提示，有17例患者白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)小于4×109/L，占47.22%，最低為2.56×109/L，13例患者WBC 計(jì)數(shù)正常，占36.11%，6例WBC計(jì)數(shù)大于10×109/L，占16. 67%，最高者達(dá)16.9×109/L。

1.2 方法 所有患者均行胸部X線檢查，其中15例另有CT檢查資料。本組病例以出現(xiàn)發(fā)熱癥狀之日起為病程第一天，將X線胸片及CT檢查的變化情況與病程日期相對照，觀察影像表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系，從而得出影像學(xué)變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 總體特征 本組36例SARS患者中首次就診時(shí)均行胸部X線檢查，其中27例有明顯影像學(xué)檢查陽性改變；其余9例胸片檢查結(jié)果無明顯異常，進(jìn)而行CT檢查，均發(fā)現(xiàn)異常。該9例患者均于就診后1～5d內(nèi)復(fù)查胸部X線時(shí)發(fā)現(xiàn)病變表現(xiàn)，平均3d。

2.2 病變部位 本組36例SARS患者中，經(jīng)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)在兩肺均有病變者9例；右肺單發(fā)者16例，其中右上葉4例，右中葉4例，右下葉8例；病變在左肺11例，其中左上葉4例，左下葉7例。提示SARS的肺部病變易發(fā)生在下肺葉。

2.3 病變范圍 SARS病情進(jìn)展較快，多數(shù)患者初次攝片時(shí)病變僅呈局限單發(fā)或多發(fā)病灶局限于某一個(gè)肺段或肺葉內(nèi)，隨著病情進(jìn)展，單發(fā)病變的范圍可迅速擴(kuò)大，多發(fā)病灶逐漸融合，浸潤多個(gè)肺段或肺葉。

2.4 根據(jù)SARS的肺部病變表現(xiàn)可分為三期：初發(fā)期、進(jìn)展期和吸收消散期。

（1）初發(fā)期：初發(fā)期X線改變多在發(fā)病1～5d，平均3d。此期患者臨床癥狀以發(fā)熱、干咳為主，胸部X線檢查異常表現(xiàn)輕，肺實(shí)質(zhì)無明顯變化，主要是肺間質(zhì)的輕微滲出，肺紋理增多、變粗，病灶大小不定，密度較低。此期胸部X線檢查易受心影及胸部軟組織影干擾。發(fā)病當(dāng)日因X線檢查陰性行CT檢查者9例，均有陽性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肺內(nèi)局部粗糙的密度增高影，較淡，呈毛玻璃樣，大多數(shù)只能在肺窗可見。

（2）進(jìn)展期：常見于發(fā)病后5～15d，平均9d。該期患者前述臨床癥狀加重并出現(xiàn)血氧飽和度降低，并有6例患者進(jìn)展為ARDS。此時(shí)行胸部X線檢查可見原有肺部病灶進(jìn)展迅速，部分患者隔天攝片均有明顯變化。主要表現(xiàn)為單發(fā)病灶增大，多發(fā)的病灶相互融合形成大片高密度不均勻陰影，邊緣較模糊。其中2例病灶呈蝶翼狀，形似肺水腫。

（3）吸收消散期：消散期改變出現(xiàn)在發(fā)病后9～37d，平均17d。經(jīng)過積極有效治療后，患者臨床癥狀減輕，體溫降低，影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)浸潤陰影逐漸吸收，范圍縮小，密度減低至基本消散。部分患者于原病灶區(qū)遺留些許纖維樣條索影，隔期復(fù)查，逐漸吸收至消失。

3 討論

SARS病原體為一種新型變異的、具有極強(qiáng)傳染性的冠狀病毒SARS-CoV，多發(fā)生于成人。近距離飛沫和密切接觸為其主要的傳播途徑。SARS-CoV傳播速度快，致死率高，目前無明確有效的防治方法［1-5］。本組病例診斷主要依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部和WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）發(fā)病兩周前有接觸史或有流行區(qū)居住旅游史；（2）臨床癥狀有發(fā)熱(＞38 ℃)、呼吸窘迫、咳嗽、氣促、肺部 音；（3）早期血WBC計(jì)數(shù)正?；蚪档停唬?）X線示肺部出現(xiàn)斑片狀浸潤病灶；（5）抗生素治療無明顯效果。近來有學(xué)者試圖檢測血中SARS-CoV的含量來對SRAS進(jìn)行診斷，結(jié)果表明該檢查能有效消除假陽性率并具有較高的敏感性。這種檢查是基于SARS-CoV的N基因和S基因的核苷酸序列測定技術(shù)，因此有希望用于針對SARS-CoV N基因和S基因的抗體制備［7］。目前國內(nèi)外SARS的診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要通過臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查做出診斷，而影像學(xué)檢查通常又能提供較為直觀、形象的檢查結(jié)果，所以影像學(xué)檢查在SARS的診斷中有重要作用。SARS在發(fā)病初期影像學(xué)異常并不明顯，尤其是胸部X線檢查會遺漏部分病例。在本組36例患者中，9例在就診首日胸部X線檢查無明顯異常的情況下行CT檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)，提示在SRAS流行期對高度懷疑SARS而胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)的患者應(yīng)行CT檢查，能提高早期診斷率。同時(shí)，在病情進(jìn)展過程中，患者胸部的影像學(xué)檢查改變十分明顯。在此期有2名患者的胸部影像學(xué)檢查有“肺水腫”的征象，但這2名患者在臨床上均未出現(xiàn)明顯肺水腫的典型癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查也未提示肺水腫，所以出現(xiàn)類似狀況時(shí)應(yīng)全面結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，避免治療方向錯(cuò)誤。在吸收消散后，有部分患者肺部殘留纖維條索影，本組中這部分患者并無相關(guān)不適癥狀，并且在隨后的隨訪中纖維條索影逐漸消散，有報(bào)道稱部分嚴(yán)重病例會引起肺纖維化［8］,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］World Health Organization.WHO issues emergency travel advisory:severe acute respiratory syndrome SARS spreads worldwide［J/OL］.Accessed March 15，2003.http://www.who.int/mediacentre/release/2003/pr23/en

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［5］鐘南山.鐘南山報(bào)告SARS 臨床診治現(xiàn)狀［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇,2003:29.

［6］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)新修訂的傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和推薦治療方案及出院參考標(biāo)準(zhǔn)的通知［s］.http：//www.chindcdc.net.cn／feiyan／5.6／kong5.62.htm.

［7］Christian D, Lily C ,Marcus P, et al. Evaluation of advanced reverse respiratory syndrome associated coronavirus transcription-PCR assays and an alternative PCR target region for detection of severe acute［J］.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2004,42(5):2043-2047.

［8］郭洪,付維林.嚴(yán)重急性呼吸綜合征的胸部X線影像分析［J］.安徽醫(yī)學(xué),2005,5(26):380-383.