王忠臣 孫玉朝 郭利俊

經(jīng)皮腎鏡取碎術(shù)（PCNL）是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取凈結(jié)石率高，已被患者及臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可和接受。由于各種原因，既往有開放手術(shù)取石的腎結(jié)石患者，再患腎結(jié)石后，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是否會(huì)受到影響，我們對(duì)2008～2010年120例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行了分組比較，進(jìn)行療效觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 調(diào)查120例。根據(jù)既往有無(wú)開放式手術(shù)分組，分為兩組。甲組40例，既往有同側(cè)腎開放手術(shù)史，平均年齡38（20～78）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.8±2.0）kg/m2，結(jié)石平均最大徑2.3cm，左側(cè)28例，右側(cè)12例。乙組80例，無(wú)同側(cè)腎開放手術(shù)史，平均年齡40（20～76）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.1±2.0）kg/m2，結(jié)石平均最大徑2.6cm，左側(cè)48例，右側(cè)32例。兩組患者平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石大小和側(cè)別方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 既往無(wú)手術(shù)史組（甲組） 采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，腎穿刺造瘺前常規(guī)輸尿管逆行插管?；颊呷〗厥?，在輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F4輸尿管導(dǎo)管，逆行注入生理鹽水，使腎積液而有利于穿刺成功（這對(duì)腎積水不明顯者尤為重要）。將輸尿管鏡撤出，插入導(dǎo)尿管。然后改為俯臥位，腰部略凸起，患側(cè)墊高30°，使肋間隙增寬，在B超引導(dǎo)下選擇穿刺部位，一般選在第11、12肋下或第10肋間腋后線至肩胛下線之間，首選路徑為第12肋下進(jìn)針，進(jìn)針10cm后觀察穿刺針是否隨呼吸擺動(dòng)，如有擺動(dòng)情況，證明穿刺針已成功刺入腎臟。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，若腎結(jié)石較大＞5cm，則擴(kuò)張至16F甚至18F、20F；否則擴(kuò)張至14F，置入14F或16Fpeel-way鞘，8F輸尿管鏡或18F腎鏡鏡檢腎集合系統(tǒng)，鈥激光碎石，留置輸尿管雙J管、腎造瘺管。術(shù)后可離床活動(dòng)復(fù)查尿路平片（KUB）。既往有手術(shù)史組（乙組）：具體步驟基本類似，特殊處理為:a經(jīng)皮通道盡量避開手術(shù)瘢痕；b經(jīng)皮通道多采用14F，盡量垂直，減少損傷；c術(shù)中盡量避免鏡體的大范圍擺動(dòng)，必要時(shí)建立第2通道或選用纖維膀胱管鏡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

120例患者手術(shù)均成功。術(shù)后復(fù)查尿路平片（KUB），甲組一期取凈結(jié)石35例（87.5%），2例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，3例殘石術(shù)后1個(gè)月行ESWL；乙組一期取凈結(jié)石72例（90%），5例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，3例殘石術(shù)后1個(gè)月行ESWL。兩組間結(jié)石取凈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)明顯手術(shù)負(fù)損傷。兩組手術(shù)時(shí)間分別為（55±25）和（35±18）分鐘，甲組患者術(shù)中或術(shù)后輸血8例，乙組患者輸血2例，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者住院日分別為（10±3）和（7±2）兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。120例患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

有開放手術(shù)史與無(wú)開放手術(shù)史患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比較：開放手術(shù)后使腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變，瘢痕形成，腎臟位置較為固定，引起術(shù)中鏡檢受阻，鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大可能造成腎盞頸及周圍血管撕裂而使血量明顯增多，增加了二期手術(shù)的概率，甚至術(shù)中術(shù)后反復(fù)出血［1］。因此復(fù)發(fā)結(jié)石需要精確定位，操作準(zhǔn)確也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，選好腎臟穿刺位置,建立有效通道，使用彩色多普勒超聲定位，比單獨(dú)使用C臂機(jī)或B超定位準(zhǔn)確，避免過(guò)深穿刺，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺成功率，擴(kuò)張時(shí)每次確定擴(kuò)張的深度，控制擴(kuò)張的速度，擴(kuò)張到位后應(yīng)等待片刻，觀察到水從擴(kuò)張管尾部流出以確定擴(kuò)張已進(jìn)入集合系統(tǒng)，避開腎臟瘢痕，減少腎臟出血及避免建立通道困難。開放手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石往往伴有較重的腎積水，腎實(shí)質(zhì)較薄，穿刺難度較無(wú)開放手術(shù)者無(wú)明顯增加；但穿刺成功后，由于腎周瘢痕組織形成，擴(kuò)張相對(duì)困難，易擴(kuò)張失敗，或擴(kuò)張過(guò)深，加重腎臟損傷。工作通道在擴(kuò)張過(guò)程中，沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，每次擴(kuò)張方向一致，寧潛勿深，動(dòng)作輕柔［2］。多通道的建立，明顯會(huì)減小避免鏡體的大范圍擺動(dòng)，造成腎臟裂傷、出血風(fēng)險(xiǎn)。我們將纖維膀胱鏡用于腎臟多發(fā)結(jié)石治療，在原工作通道操作明顯減少損傷腎臟機(jī)會(huì)、減少建立第2、第3通道創(chuàng)傷?？傊?，我們認(rèn)為開放手術(shù)再發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全、有效的治療方法［3］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)技巧的不斷提升，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用前景，使更多患者受益。

［1］何永忠，劉建河，曾國(guó)華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27：371-373.

［2］冷遠(yuǎn)景，陳捷，王共先,等.PCNL術(shù)腎出血的防治進(jìn)展［J］.臨床泌尿外科雜志,2011，26(4):312-313.

［3］舒楊柳,鄭勁松,邱元林,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：93-94.