戴冬梅，楊青萍，趙玉蘭，李彥，郭燕，宋毓敏

（解放軍第88醫(yī)院護理部，山東泰安271000）

實施臨床護理質(zhì)量監(jiān)測的常用方法是現(xiàn)場考核法，即由監(jiān)測者對被監(jiān)測者進行現(xiàn)場提問、技能測試，查看患者之后進行記分、點評，這種方法最突出的弊端是病區(qū)護士長和護理人員被動接受，時常感到被問責，容易對頻繁的監(jiān)測產(chǎn)生抵觸和倦怠情緒，導致監(jiān)測者與被監(jiān)測者質(zhì)量控制目標的偏倚，不利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進［1］。2010年1月，解放軍第88醫(yī)院將以幫助科室解決問題為主要目標的觀摩式監(jiān)測法應用于護理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，形成了了主動實施、全員參與、追求卓越的管理導向，提高了護理人員對護理質(zhì)量持續(xù)改進的依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2011年12月，按便利抽樣法選擇全院30個護理單元的護理人員81名，全部為女性；年齡25～54歲，平均（38.36± 7.47）歲。81名護理人員中，總護士長1名，科護士長2名，病區(qū)護士長29名，責任護理組長47名，護理部助理員2名；科室分布：內(nèi)科43名，外科30名，非臨床8名；職稱：高級4名，中級31名，初級46名；工作年限5～33年，平均（17.16±7.74）年。

1.2 方法 2008年1月至2009年12月，采取傳統(tǒng)考核方法即現(xiàn)場考核法對81名護理人員進行考核；2010年1月至2011年12月，采取觀摩式監(jiān)測法對上述護理人員進行考核。

1.2.1 現(xiàn)場考核法 在定期或隨機檢查病區(qū)護理質(zhì)量時，總護士長或科護士長根據(jù)監(jiān)測項目直接考核責任護士或操作者，經(jīng)查看患者、提問護士、考核技能后進行記分、點評。其突出特點是總護士長或科護士長以考核的形式實施監(jiān)測，直接考核的對象為護士，病區(qū)護士長在院或科級護理質(zhì)量監(jiān)測過程中的正性作用不明顯。

1.2.2 觀摩式監(jiān)測法 將護理環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測方法由傳統(tǒng)的現(xiàn)場考核法改為現(xiàn)場觀摩法，應用于院或科級質(zhì)量監(jiān)測，即將監(jiān)測者角色轉(zhuǎn)變?yōu)橛^摩者，根據(jù)監(jiān)測項目參與病區(qū)相應時間段的護理工作，由被監(jiān)測病區(qū)護士長組織實施該質(zhì)量項目的監(jiān)測，監(jiān)測者以觀摩的形式觀察、體會被監(jiān)測病區(qū)該項護理環(huán)節(jié)質(zhì)量情況，之后以研討的方式與病區(qū)護士長和其他護理人員交流、分析該項環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測的目標、過程、結(jié)果，并進行有效反饋與控制［2］。

1.3 評價指標 （1）護理人員滿意度 采用自制問卷調(diào)查護理人員對觀摩式監(jiān)測法的滿意度。問卷內(nèi)容包括：觀摩式監(jiān)測法的設(shè)計理念、在實際工作的應用、參與觀摩式監(jiān)測法時的感受等7個條目（見表1）。條目采用Likert 3級評分法，3分表示滿意，2分表示基本滿意，1分表示不滿意。（2）護理質(zhì)量合格率［3］包括病區(qū)自行監(jiān)測護理質(zhì)量合格率和醫(yī)院監(jiān)測護理質(zhì)量合格率兩個部分，即病區(qū)護士長和護理部分別按照院護理質(zhì)量檢查評分標準對病區(qū)的基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理安全等方面的內(nèi)容進行檢查，計算護理質(zhì)量合格率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，結(jié)果采用描述性統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以ˉs表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理人員滿意度 護理人員對實施現(xiàn)場觀摩式監(jiān)測法的總體滿意度評分為（2.5±0.50）分，滿意度較高，具體條目得分見表1。

表1 護理人員對實施觀摩式監(jiān)測法的滿意度評分（N＝81，ˉs）

表1 護理人員對實施觀摩式監(jiān)測法的滿意度評分（N＝81，ˉs）

得分 排序觀摩式監(jiān)測法在實際工作的應用條目2.95±0.27 1觀摩式監(jiān)測法與護理質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)系 2.93±0.26 2觀摩式監(jiān)測法與護理執(zhí)行力的關(guān)系 2.91±0.28 3觀摩式監(jiān)測法是否體現(xiàn)護理質(zhì)量層級關(guān)系 2.89±0.32 4觀摩式監(jiān)測法的設(shè)計理念 2.89±0.32 4參與觀摩式監(jiān)測法時的感受 2.84±0.37 6實施觀摩式監(jiān)測法是否能夠?qū)ψo士起到正性激勵作用2.73±0.50 7

2.2 護理質(zhì)量合格率 病區(qū)自行監(jiān)測護理質(zhì)量合格率由實施現(xiàn)場考核法時的95.32%上升為實施現(xiàn)場觀摩式監(jiān)測法時的98.63%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝－8.66，P＜0.01）；醫(yī)院監(jiān)測護理質(zhì)量合格率由實施現(xiàn)場考核法時的95.34%上升為實施現(xiàn)場觀摩式監(jiān)測法時的98.58%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝－8.52，P＜0.01）。

3 討論

3.1 觀摩式檢測法的實施有利于強化護理執(zhí)行力傳統(tǒng)方法由院或科級監(jiān)測者直接面對責任護士或操作者，忽略了病區(qū)護士長在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測中的作用，導致病區(qū)護士長成為院或科級環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測的旁觀者或無關(guān)人員，不能發(fā)揮應有的作用，導致監(jiān)測功能缺失。觀摩式監(jiān)測法賦予按級監(jiān)測新的含義，將病區(qū)護士長列為護理環(huán)節(jié)質(zhì)量的直接監(jiān)測對象，通過觀摩病區(qū)護士長實施監(jiān)測全過程，既考核了病區(qū)護士長的監(jiān)測水平［4］、體現(xiàn)了過程控制能力，又全面掌握了病區(qū)的環(huán)節(jié)質(zhì)量情況，病區(qū)護士長角色由過去的觀摩者、旁觀者轉(zhuǎn)變?yōu)椴^(qū)護理質(zhì)量監(jiān)測的直接組織者、考核者和被考核者，從而強化了其在質(zhì)量監(jiān)測中的責任意識和主導地位，有利于落實層級管理，促使病區(qū)護士長主動規(guī)劃科室護理質(zhì)量管理工作［5］，積極落實監(jiān)控細則和標準，不斷提升護理質(zhì)量。

3.2 觀摩式檢測法的實施有利于提高雙向滿意度傳統(tǒng)方法因每次監(jiān)測涉及項目多、頻率高、時間長，有時還造成工作中斷，時常聽到護理人員抱怨，認為方法一成不變，聯(lián)系實際不夠，監(jiān)測結(jié)果沒有足夠的說服力等，而監(jiān)測者也常因護理人員的配合不力產(chǎn)生畏難情緒。觀摩式監(jiān)測法在對監(jiān)測的項目、時機、內(nèi)容、標準進行反復核查和完善的基礎(chǔ)上，確定了以幫助病區(qū)解決問題為主、懲罰為輔的監(jiān)測模式［6］，由監(jiān)測者到病區(qū)觀摩指導的方式進行護理環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測，與病區(qū)護士長共同指導被監(jiān)測者落實解決問題的措施和方案，有效控制護理人員在執(zhí)行制度、規(guī)程、標準時存在的偏差，增加了監(jiān)測者與被監(jiān)測者之間的溝通和交流，有效解決了監(jiān)測與被監(jiān)測之間的矛盾，有利于提高雙方對質(zhì)量監(jiān)測方法的雙向滿意度［7］。本文調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員對觀摩式監(jiān)測方法普遍認可。

3.3 觀摩式檢測法的實施有利于突出正性激勵作用 傳統(tǒng)方法將問責貫穿監(jiān)測活動始終，使被監(jiān)測者始終處于被指責、被挑剔、被批評的被動局面，容易產(chǎn)生抵觸和不滿等負面情緒，因而常常對監(jiān)則者敬而遠之，甚至有時反感、不配合工作。觀摩式監(jiān)測法淡化了護理質(zhì)量監(jiān)測中的問責意識，要求監(jiān)測者以觀摩者的角色參與質(zhì)量監(jiān)控，以信任為前提［8］，使病區(qū)護士長和其他護理人員有一種被欣賞、被尊重、被認可、被鼓勵、被宣揚的正面感受［9］。這種非懲罰性監(jiān)測導向使護理人員心情愉悅，容易產(chǎn)生對護理質(zhì)量監(jiān)測的依從性，增強了其主動參與質(zhì)量管理、自覺按照PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進的配合意識［10］。因此，觀摩式檢測法能夠進一步激發(fā)護理人員的工作熱情，使其不斷完善質(zhì)量控制系統(tǒng)，并主動與監(jiān)測者分享管理經(jīng)驗，客觀認識與分析存在問題，有利于建立雙方的平等關(guān)系、共同愿景。

3.4 觀摩式檢測法的實施有利于強化全員參與意識 觀摩式監(jiān)測法為各級護理人員提供了學習交流平臺，促進了全員質(zhì)量教育。一是監(jiān)測者為有效觀摩病區(qū)質(zhì)量監(jiān)測全過程，需有足夠的政策、規(guī)章和知識儲備，以備講評和發(fā)表高水平指導意見；二是病區(qū)護士長作為環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測的實施者，必須全面掌握護理質(zhì)量監(jiān)測標準、細則，熟練掌握相關(guān)技術(shù)和疾病護理常規(guī)以及基礎(chǔ)理論和實踐，在順利完成監(jiān)測的基礎(chǔ)上對護理人員進行具體幫帶和指導；三是護理人員作為質(zhì)量標準細則的具體執(zhí)行者和操作者，必須具有為患者提供符合質(zhì)量標準服務的能力。由于在護理環(huán)節(jié)質(zhì)量觀摩過程中，每個角色都有其不同的知識需求，運用觀摩式監(jiān)測法突出的研討性特點，有利于啟發(fā)監(jiān)測者和被監(jiān)測者充分認識影響護理質(zhì)量的主、客觀因素，并能夠根據(jù)自身的角色需求學習新知識，掌握新方法，有利于促使監(jiān)測者－病區(qū)護士長－護士等全員踴躍參加，產(chǎn)生相互啟發(fā)、有的放矢、共同確認監(jiān)測結(jié)果的良性效應［11］。而作為護理質(zhì)量的主體－患者，在監(jiān)測過程中感受到被重視、被關(guān)愛、被呵護的同時，也能學習到與自身安全和健康相關(guān)的知識，有利于患者參與安全管理和質(zhì)量控制［12］。

3.5 觀摩式檢測法的實施有利于促進質(zhì)量管理研究 觀摩式監(jiān)測法營造了不斷追求最卓越的良好氛圍，其正性激勵作用有利于發(fā)揮各級護理人員潛能。整個監(jiān)測過程結(jié)束后，監(jiān)測者既獲取了護理質(zhì)量監(jiān)測信息，又完成了對病區(qū)護士長綜合能力的考核，促進護理人員落實質(zhì)量標準的效果評價。在對病區(qū)護士長進行質(zhì)量監(jiān)測能力實時幫帶的同時，監(jiān)測者自身也拓寬了視野，豐富了經(jīng)驗，有利于深入進行護理質(zhì)量管理研究，不斷提高院或科級監(jiān)測水平。同時，觀摩式監(jiān)測法能集中體現(xiàn)監(jiān)測者的人文素養(yǎng)，有利于提高其領(lǐng)導效能。將實施護理質(zhì)量監(jiān)測的效果列為年度科室護理工作考評的重要指標，促使病區(qū)護士長能夠精心對待每次監(jiān)測，并不斷優(yōu)化持續(xù)改進的效果；促使護理人員基本技能水平不斷取得新進步，使護理質(zhì)量穩(wěn)步提升，為進一步開展護理質(zhì)量綜合評價方法研究積累了豐富的臨床資料［13］。

［1］徐蘊芳，萬蓉.持續(xù)質(zhì)量改進在護理質(zhì)量控制中的應用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（2）：177－178.

［2］王玚，黃葉莉，葉文琴.護士工作滿意度的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2012，29（6A）：27－29.

［3］戴冬梅.優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程基礎(chǔ)建設(shè)的實踐［J］.解放軍護理雜志，2010，27（8B）：1204－1205，1213.

［4］謝建飛，丁四青，易琦峰.綜合評價法在病區(qū)護士長評優(yōu)考核中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47（6）：514－517.

［5］宋金霞，陳鋒，寧麗霞，等.跟班督導檢查促進持續(xù)性護理質(zhì)量改進［J］.護士進修雜志，2009，24（23）：2127－2128.

［6］章快芳，傅佩芳.實施非懲罰性護理不良事件報告制度的方法與效果［J］.護理管理雜志，2010，10（8）：596－597.

［7］翁廬英，方鳳英，曹建萍.臨床護理質(zhì)量評價的改進方法思考［J］.解放軍護理雜志，2007，24（10A）：65－66.

［8］王慶梅，黎寧.臨床護士臨床護理決策能力的影響因素［J］.解放軍護理雜志，2011，28（1B）：33－35.

［9］胡君娥.激勵機制在護理管理中的應用［J］.護理研究，2005，19（10A）：2044－2046.

［10］仉京華，王青春.實行質(zhì)量控制與改進小組管理持續(xù)提高護理質(zhì)量的體會［J］.解放軍護理雜志，2011，28（2B）：68－69.

［11］葉志宏，舒嬌，Karen H.美國約翰.霍普金斯醫(yī)院患者安全管理的策略及其啟迪［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9（1）：1－2.

［12］郭宏晶，張嵐.國外患者安全屏障系統(tǒng)研究進展及對我國的啟示［J］.護理管理雜志，2010，10（5）：340－342.

［13］范樹騰，戴冬梅.三級甲等綜合性軍隊醫(yī)院臨床護理質(zhì)量綜合評價校正系數(shù)的研究與應用 ［J］.解放軍護理雜志，2011，28（2B）：14－17.