周立志，穆敬平，程建明，彭 力

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000)

膝關(guān)節(jié)炎是針灸臨床上的常見病，多發(fā)于45歲以上的中老年人，女性多見。病變可局限在局部，亦可涉及到整個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙是其主要臨床表現(xiàn)。2008年10月～2010年6月，我科采用“一二三四”針刺法配合關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)炎患者50例，并與單純關(guān)節(jié)腔注射作對照觀察，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

所有病例均為湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院針灸科住院患者，隨機(jī)分為兩組。治療組50例，其中男9例，女41例;年齡46～72歲，平均(52．2±7．4)歲;病程32天～4．8年，平均2．2年。對照組30例，其中男7例，女23例;年齡47 ～71 歲，平均(52．1 ±8．2)歲;病程35天～4．1年，平均1．7年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制訂的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 治療方法

2．1 治療組

采用“一二三四”針刺法配合關(guān)節(jié)腔注射治療。

2．2．1 “一二三四”針刺法 取穴:一是阿是穴，二是髕骨旁上2寸穴(梁丘、血海)，三是3個(gè)下合穴(陽陵泉、委中、足三里)，四是四膝穴(內(nèi)膝眼、外膝眼、膝陽關(guān)、膝關(guān))。操作:穴位常規(guī)消毒后，取2～3寸毫針，快速刺入，得氣后采用6805－2電針儀，按照內(nèi)側(cè)接內(nèi)側(cè)、外側(cè)接外側(cè)的原則通電，選用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療3周為1個(gè)療程。

2．2．2 關(guān)節(jié)腔注射 患者取仰臥位，屈膝90°，在腘窩部用軟枕墊起，尋找明顯壓痛點(diǎn)后，用標(biāo)記筆標(biāo)記。根據(jù)膝關(guān)節(jié)最疼痛部位(內(nèi)側(cè)、外側(cè))可相應(yīng)采用內(nèi)側(cè)穿刺法(內(nèi)膝眼)、外側(cè)穿刺法(外膝眼)行膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，待有落空感證實(shí)針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，回抽無血液或積液，緩慢注射玻璃酸鈉注射液(上海產(chǎn)，2 ml/支)2 ml，注射完畢后繼續(xù)緩慢注射準(zhǔn)備好的混合液3 ml(藥液配比為:2%利多卡因注射液2 ml，曲安奈德針40 mg)。每周1次，3次為1個(gè)療程。

2．2 對照組

用關(guān)節(jié)腔注射治療，方法同治療組。每周1次，3次為1個(gè)療程。

2．3 療程

兩組均治療1個(gè)療程，1個(gè)療程后進(jìn)行療效判定。

3 療效觀察

3．1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照有關(guān)膝關(guān)節(jié)炎的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行療效評估［2］。痊愈:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;顯效:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限;好轉(zhuǎn):疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;無效:疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善。

3．2 觀察指標(biāo)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，自擬中醫(yī)證候評分表，記錄治療前分?jǐn)?shù)及治療1個(gè)療程后的分?jǐn)?shù)。

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3．4 治療結(jié)果

3．4．1 兩組臨床療效比較 見表1。經(jīng)Ridit分析，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 例

3．4．2 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較 例

經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前兩組比較，P＞0．05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后，與對照組比較，P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組療效優(yōu)于對照組。

4 討論

膝關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痛”范疇，多因肝腎不足或外力損傷等因素，風(fēng)、寒、濕邪或瘀血客于局部，致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通，不通則痛。治療原則采用溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)炎病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜增生、軟骨變性破壞、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等，其致殘率較高。膝關(guān)節(jié)炎患者滑液和基質(zhì)中內(nèi)源性玻璃酸鈉分子量和含量均降低，改變了滑液的生物功能，損傷了軟骨的完整性［4］。臨床上多采用關(guān)節(jié)腔注射等非手術(shù)治療，其目的主要是緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并盡量延緩病變進(jìn)展，減少致殘率和避免手術(shù)［5］，提高患者的生活質(zhì)量。

玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑、營養(yǎng)作用、緩解應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用。外源性玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有一定療效，但療效不夠持久［6］。曲氨奈德是糖皮質(zhì)激素的一種，具有很好的消炎止痛作用。在關(guān)節(jié)腔注射中二者聯(lián)合，一方面玻璃酸鈉可發(fā)揮其正常作用，黏附于關(guān)節(jié)軟骨表面，避免曲氨奈德對關(guān)節(jié)軟骨造成損害，另一方面曲氨奈德可發(fā)揮其抗炎作用的長處，二者具有協(xié)同作用，且未增加明顯副作用，加強(qiáng)臨床效果［7］。

“一二三四”針刺法為我科在針灸臨床上自創(chuàng)的一種治療頸肩腰腿痛的方法?！耙欢摹敝傅氖侵委煏r(shí)采用的4組穴位，每組穴位分別是:一個(gè)、二個(gè)、三個(gè)、四個(gè)，具有一定的關(guān)聯(lián)性，簡便易記，簡稱“一二三四”針刺法。對于膝關(guān)節(jié)炎，根據(jù)中醫(yī)病因病位和治療原則，具體選穴為:“一”是選用膝關(guān)節(jié)局部穴位阿是穴，“以痛為腧”，可發(fā)揮針刺的近治作用通絡(luò)止痛;“二”是選用梁丘、血海，二者分別為足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的穴位，脾胃為氣血生化之源，且脾主肌肉，胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺二穴可鼓舞氣血，提高股四頭肌的肌力，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)的目的;“三”是選用三下合穴，足陽明胃經(jīng)足三里補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)，足少陽膽經(jīng)陽陵泉可強(qiáng)筋壯骨，足太陽膀胱經(jīng)委中穴可疏通膝關(guān)節(jié)后面的經(jīng)絡(luò)氣血，三者分屬3條足陽經(jīng)，補(bǔ)中有疏，從各個(gè)不同經(jīng)絡(luò)和肌肉走向改善膝部癥狀;“四”是選用四膝穴，名中冠“膝”字，兩內(nèi)兩外，均為治療膝關(guān)節(jié)疾病之要穴，綜合取之有加強(qiáng)療效之用。

本研究表明，“一二三四”針刺療法配合關(guān)節(jié)腔注射療法，較單純關(guān)節(jié)腔注射療法可以明顯改善中醫(yī)癥候評分(P＜0．05)，提高患者臨床療效(P＜0．05)，從而有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)炎癥，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。其遠(yuǎn)期療效和相互作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ Horton WE，F(xiàn)eng L，Adams c．Chondrocyte apoptosis in development，aging and disease［J］．Matrix Biol，1998，17(2):107 －115

［2］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:156

［3］ 敖金波，穆敬平，程建明，等．激光針刀配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎60例療效觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2010，9(9):1503 －1505

［4］ 曾紅才．聯(lián)合玻璃酸鈉與氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎［J］．河南外科學(xué)雜志，2010，16(2):61

［5］ 陳劍虹，劉光德．以玻璃酸鈉注射為主治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．頸腰痛雜志，2011，32(1):52

［6］ 賴懷遠(yuǎn)，肖根秀．玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合功能鍛煉治療中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．河北醫(yī)學(xué)，2008，14(3):332－334

［7］ 宋潔，李新軍．玻璃酸鈉聯(lián)合曲氨奈德治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并滑膜炎［J］．中國老年學(xué)雜志，2010，30(5):1434 －1435