劉永明

青海省循化縣人民醫(yī)院外科，青海循化 811100

外傷性肝破裂是腹部外傷中常見的外科急癥，其發(fā)生率僅次于小腸和結(jié)腸損傷[1]，約占腹部損傷的16%～20%。嚴(yán)重的外傷性肝破裂患者大量失血，可導(dǎo)致失血性休克的產(chǎn)生，其并發(fā)癥較多，處理起來較復(fù)雜，死亡率較高，所以探討外傷性肝破裂的診斷、治療方法，提高治愈率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率在外科腹部外傷中是十分重要的。本研究通過回顧性分析在筆者所在醫(yī)院1989年6月～2011年6月救治的37例外傷性肝破裂患者的臨床診斷、治療資料，總結(jié)出外傷性肝破裂的診治體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例患者均為1989年6月～2011年6月在筆者所在醫(yī)院救治的外傷性肝破裂患者，其中男26例，女11例，年齡17～71歲，平均（39.23±9.65）歲。16例為閉合性損傷，21例為開放性損傷；摔傷7例，交通事故17例，刀刺傷13例。其中有28例合并其他臟器損傷，3例合并右腎破裂，7例合并脾臟破裂，10例合并肋骨骨折，其中7例還合并血?dú)庑兀?例合并胃腸破裂，5例合并肺損傷，3例合并膽管損傷，3例合并四肢骨折，除以上臟器損傷外，其中有5例還合并顱腦損傷。根據(jù)患者的體征及結(jié)合B超和CT檢查確診37例肝破裂患者?；颊卟∏榉旨壈凑彰绹鴦?chuàng)傷外科學(xué)會肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)（AAST）[2]分類：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例，Ⅴ級2例。

1.2 方法

對于以上37例外傷性肝破裂患者，筆者所在醫(yī)院均采用手術(shù)治療：單純縫合修補(bǔ)術(shù)、用明膠海綿填塞或大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù)、紗布填塞術(shù)。

1.2.1 單純縫合修補(bǔ)術(shù) 對于Ⅰ、Ⅱ級肝破裂或部分Ⅲ級肝破裂患者，可以行單純縫合修補(bǔ)術(shù)。采用大針粗線兜底對患者進(jìn)行縫合，要貫穿在裂口的底部進(jìn)行縫合，應(yīng)避免死腔的產(chǎn)生，否則可能術(shù)后肝臟內(nèi)可能會有血腫產(chǎn)生。術(shù)中穿刺引流，對于傷口的邊緣要做好正確的無菌清創(chuàng)處理，以避免感染。在本研究中的37例患者中有23例實(shí)施該手術(shù)，術(shù)后發(fā)生膈下感染2例，肝膿腫者1例，1例死亡，其余術(shù)后均恢復(fù)良好。

1.2.2 明膠海綿填塞或大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù) 對Ⅲ級或部分Ⅳ級肝破裂的患者適用該方法。Ⅲ級或部分Ⅳ級肝破裂患者的傷口內(nèi)經(jīng)常會有異物或者是失活的組織碎塊等，而其深部也會有出血，有的患者還合并膽管損傷。手術(shù)時(shí)，應(yīng)先徹底地清創(chuàng)，處理受損傷的血管及膽管，然后用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞死腔，再做縫合。在本研究中的37例患者中有12例實(shí)施該手術(shù)，其中發(fā)生膽汁外漏者2例，肝膿腫者1例，2例死亡，其余術(shù)后均恢復(fù)良好。1.2.3 紗布填塞術(shù) 對于肝臟的裂口較大較深，常規(guī)的止血方法得不到良好的控制出血的效果時(shí)，可以考慮紗布填塞止血法。有的患者的肝靜脈破裂出血，肝碎裂十分嚴(yán)重，就應(yīng)采用該方法。徹底清創(chuàng)后，把大網(wǎng)膜覆蓋在創(chuàng)面上，然后再用紗布填塞住，來壓迫止血，填塞術(shù)后7～10 d拔出紗布。在本研究中的37例患者中有2例嚴(yán)重肝破裂患者實(shí)施該手術(shù)，1例術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意，1例死亡。

2 結(jié)果

37例患者中，有33例（89.19%）患者治愈，有4例（10.81%）患者死亡。37例患者中共有6例（16.22%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，肝膿腫2例，膽汁外漏2例，膈下感染2例，經(jīng)過積極治療后均治愈出院。其中單純縫合修補(bǔ)術(shù)的23例患者，術(shù)后發(fā)生膈下感染2例，肝膿腫者1例，1例死亡，其余術(shù)后均恢復(fù)良好；實(shí)施明膠海綿填塞或大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù)的12例患者，其中發(fā)生膽汁外漏者2例，肝膿腫者1例，2例死亡，其余術(shù)后均恢復(fù)良好；實(shí)施紗布填塞術(shù)的2例嚴(yán)重肝破裂患者，1例術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意，1例死亡。見表1。

表1 37例患者具體并發(fā)癥情況

3 結(jié)論

外傷性肝破裂占腹部損傷的16%～20%，肝臟的血管供應(yīng)及其豐富，所以外傷性肝破裂后容易發(fā)生失血性休克等并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝外傷所致肝破裂的病死率可高達(dá)45%，所以及時(shí)的診治外傷性肝破裂極為重要，可以大大提高肝破裂患者的治愈率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

筆者所在醫(yī)院采取的3種手術(shù)方法都各有其適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn)。（1）單純縫合修補(bǔ)術(shù)：在具體知曉患者肝破裂情況后，對于輕度的肝損傷患者，如傷口較淺，破裂程度輕且無合并其他病癥的患者，可先對損傷部位進(jìn)行清創(chuàng)，然后處理破裂的血管等，最后將傷口直接縫合。這種手術(shù)方法比較簡單，預(yù)后較好。（2）明膠海綿填塞或大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù)：對于傷口深的患者，應(yīng)采用明膠海綿填塞或大網(wǎng)膜填塞修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)槿绻患皶r(shí)處理傷口深部的血液和損傷的膽管，會使出血繼續(xù)、傷口感染等不良后果[3]。在這種手術(shù)中，阻斷第一肝門的時(shí)間不能超過半小時(shí)。（3）紗布填塞術(shù)：對于止血效果不好的患者，或者是在基層醫(yī)院的嚴(yán)重肝破裂患者，采用紗布填塞止血法是比較合理的，這種方法既可以控制肝破裂導(dǎo)致的出血過多等嚴(yán)重后果，還可以減少時(shí)間，在手術(shù)中先填入碘仿紗布，再由內(nèi)到外逐層填入紗布，紗布的量和松緊都要適度[4-6]。

本研究中的37例患者的診治在整體上效果良好，說明正確及時(shí)的診治外傷性肝破裂可以大大提高肝破裂患者的治愈率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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