王儒強(qiáng)，趙同清，王兆斌，曹 迪，陳增修

隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)藥科技的進(jìn)步，用于臨床的各種藥物日益增多。在臨床治療中，為了提高療效，減輕毒副作用，復(fù)方用藥和合并用藥療法已成趨勢(shì)。但是，隨著合并用藥品種的增多，藥物相互作用發(fā)生藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)改變或理化配伍禁忌的可能性增大，很可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或增加。因此，合理地使用藥物越來(lái)越受到人們的關(guān)注。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應(yīng)增加，甚至可危及患者生命安全。如何促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用藥品已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要問(wèn)題。處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)合理用藥的重要手段?，F(xiàn)就我院處方用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2010年1月～2010年12月每月中隨意2天所有的處方，共抽取24 d 處方，參考《中國(guó)醫(yī)師(藥師)臨床用藥指南》(第一版)、《國(guó)家處方集》及衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng);大處方和醫(yī)師越線(xiàn)使用抗菌藥物處方是在每月份所有處方中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2 結(jié)果與分析

2.1 不規(guī)范處方主要表現(xiàn)及科室分布 本次抽查門(mén)診及病房處方共30 462 張，其中不規(guī)范處方共848 張，占所調(diào)查處方2.78%。我院不規(guī)范處方主要表現(xiàn)為診斷不規(guī)范及單張＞5個(gè)品種處方。

診斷不規(guī)范主要集中在診斷寫(xiě)成“感染”、“感染性疾病”、“病毒性感染”(283 張，占0.93%);以“腹痛”、“腰痛”、“頭暈”、“頭痛”、“胸悶”、“心悸”、“咳嗽”、“耳鳴”等癥狀作為診斷(260 張，占0.85%);無(wú)臨床診斷166 張;診斷寫(xiě)成“字母”140 張;及少數(shù)以“取藥”、“待查”代替診斷9 張。臨床診斷是藥師審核判斷患者用藥與所患疾病相符性的重要資料之一，臨床診斷不當(dāng)或缺少有可能造成處方審核的漏失，也增加了醫(yī)療糾紛的可能性。其實(shí)，出現(xiàn)這樣的處方不是技術(shù)原因，而是態(tài)度原因。希望有關(guān)醫(yī)師加強(qiáng)責(zé)任心，杜絕這樣的處方出現(xiàn)。

單張大于5 個(gè)品種處方368 張，占所有處方的1.21%。按《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5 種藥品。因?yàn)殡S著用藥品種數(shù)的增加，其藥物不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。雖然有的患者存在多個(gè)疾病(特別是老年人)，每日用藥品種可能超過(guò)5 種，但有的科室的患者診斷單一，用藥種數(shù)仍然較多。因此要重視多種藥物聯(lián)合使用潛在的藥物相互作用可能帶來(lái)的用藥安全隱患。

不規(guī)范處方科室分布前幾位為兒科、急診科和耳鼻喉科，見(jiàn)表1。

表1 2010年不規(guī)范處方科室分布情況

2.2 大處方 我院大處方金額段集中在200～500 元，＞500元處方主要是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、前列腺肥大等用藥療程較長(zhǎng)的慢性病患者處方。不合理處方主要表現(xiàn)為選擇抗菌藥物起點(diǎn)高、預(yù)防用抗菌藥物不合理等。處方總數(shù)461 357 張，其中大處方47 797 張，占總數(shù)的10.36%。見(jiàn)表2、表3。

表2 2010年大處方統(tǒng)計(jì)情況

表3 2010年1－12月大處方金額分布情況

2.3 用藥不適宜處方分類(lèi) 依據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，統(tǒng)計(jì)用藥不適宜處方848 張，大部分表現(xiàn)在適應(yīng)證不適宜的;遴選的藥品不適宜的;藥品劑型或給藥途徑不適宜的;無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的;用法、用量不適宜的;聯(lián)合用藥不適宜的;重復(fù)給藥的;有配伍禁忌或者不良相互作用的;其它用藥不適宜情況的。其中不合理用藥處方565 張，占不合格處方總數(shù)的66.5%，占抽查總數(shù)的1.85%。見(jiàn)表4。

表4 不合理用藥處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3.1 選藥不合理 有的醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，只考慮病情的需要，而未考慮患者自身的因素，如18 歲以下兒童使用氧氟沙星、左氧氟沙星等。此類(lèi)新的氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)幼年動(dòng)物軟骨有損害作用，可致軟骨壞死;兒童骨骼處于發(fā)育階段，應(yīng)用后有可能發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)避免采用［1］。且藥物說(shuō)明書(shū)上已寫(xiě)明，不宜用于兒童，違反說(shuō)明書(shū)使用，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。治療病毒感染應(yīng)以抗病毒藥物為主，不宜大量使用抗生素。此時(shí)大量使用抗生素不僅是一種浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，延長(zhǎng)病程。頭孢他啶為第三代頭孢，不宜作為門(mén)診一般患者的首選藥物。急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。而少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。

β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物中加糖皮質(zhì)激素問(wèn)題，此現(xiàn)象在我們醫(yī)院比較普遍。(1)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素)不可與含醇制劑(如地塞米松、氫化可的松)合用，因地塞米松、氫化可的松注射液以乙醇為溶媒，乙醇可加速β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而使其降效。(2)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物不和激素合用，主要是防止抗生素遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，雖經(jīng)過(guò)皮試，但仍然不能完全避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，與糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)，糖皮質(zhì)激素的抗過(guò)敏作用可以掩蓋青霉素引起的初期過(guò)敏反應(yīng)，容易延誤病情的繼續(xù)發(fā)展。

2.3.2 超劑量用藥 注射用氨芐西林鈉氯唑西林鈉4 g，2次/d 靜滴:氨芐西林鈉氯唑西林鈉為時(shí)間依賴(lài)性藥物，0.5～1 h 達(dá)峰，2～4 g/d 分2～4 次給藥為宜，超量使用極易發(fā)生抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)毒性，嬰兒大劑量應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿和尿毒癥。阿司咪唑30 mg，qd，過(guò)量服用可導(dǎo)致Q-T 間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。

2.3.3 重復(fù)用藥 主要為復(fù)方制劑或藥物名稱(chēng)不同而成分相同的藥物的聯(lián)用。青霉素鈉與阿莫西林/克拉維酸鉀、青霉素鈉與呋布西林或美洛西林/舒巴坦鈉、青霉素鈉與頭孢替唑的合用，都為β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，作用機(jī)制相同，均干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用，可因共同競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，不但其治療作用起不到相加，反而增加了毒性［2］。頭孢呋辛脂膠囊和阿莫西林分散片均為廣譜繁殖期殺菌劑，抗菌譜相似。維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會(huì)出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過(guò)低等不良反應(yīng)。胃復(fù)安+嗎丁啉:兩藥同屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬胃動(dòng)力藥，兩藥同時(shí)服用，錐體外系副作用易發(fā)生。

2.3.4 選擇溶媒不合理 氨基糖苷類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi))藥物置于同一注射器皿內(nèi)時(shí)，因慶大霉素為酸性，頭孢唑啉為堿性，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價(jià)，同時(shí)頭孢菌素與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)，老年患者更應(yīng)注意［3］。呋塞米注射液以5%葡萄糖注射液作溶媒。由于呋塞米注射液的pH 值為8.5～10，在酸性環(huán)境中易產(chǎn)生沉淀。因此，呋塞米注射液靜脈給藥時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋。

2.3.5 藥理性拮抗 雷尼替丁(或法莫替丁或奧美拉唑)+多潘立酮(嗎丁啉):雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?fù)，其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān)。而多潘立酮能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使雷尼替丁等在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度。美托洛爾與美洛昔康合用:美托洛爾為選擇性β 受體阻滯劑，可單用或與其他抗血壓藥聯(lián)用治療高血壓。美洛昔康為長(zhǎng)效的選擇性誘導(dǎo)型環(huán)加氧酶抑制劑，能減少前列腺素(PG)的生物合成，兩者聯(lián)用時(shí)，因抑制了擴(kuò)血管作用的前列腺素的合成而降低了其降壓效果。

2.3.6 藥物聯(lián)用療效降低 維生素C 和維生素K 不能合用。因?yàn)榫S生素C 為還原劑，維生素K 為氧化劑，兩者合用可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素C 生成去氧維生素C，維生素K 生成甲萘二酚都失去效力，故兩者不能同時(shí)口服或靜滴［4］。質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門(mén)螺旋桿菌的作用。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H+排出細(xì)胞受阻。口服后迅速提高胃內(nèi)pH 值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。

3 討論

本文分析結(jié)果顯示，我院仍存在一定程度的不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥不僅達(dá)不到治療的目的，而且還會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)。為避免臨床不合理處方行為，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期開(kāi)展臨床合理用藥培訓(xùn)，提高醫(yī)、護(hù)、藥人員的藥物理論水平。藥師切實(shí)做好審方工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方拒絕調(diào)配;同時(shí)與醫(yī)生溝通，更改正確后才予發(fā)藥。在門(mén)診、急診、住院藥房及臨床藥學(xué)室對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展用藥咨詢(xún)，通過(guò)咨詢(xún)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理的用藥情況;藥學(xué)部門(mén)還應(yīng)定期組織藥學(xué)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高藥學(xué)知識(shí)水平，把好審方一關(guān);定期開(kāi)展面向群眾的健康教育講座，在人群中普及藥物知識(shí)。臨床藥師積極參與臨床用藥的討論，加強(qiáng)合理用藥宣傳，不斷提高臨床醫(yī)師的用藥水平和技巧。調(diào)劑藥師加大處方的審核力度，作為醫(yī)務(wù)人員，首先應(yīng)考慮社會(huì)效益，群眾利益，不應(yīng)為經(jīng)濟(jì)效益失去長(zhǎng)遠(yuǎn)社會(huì)效益和群眾利益［5］。建議《處方管理辦法》就處方評(píng)價(jià)表方面增設(shè)一欄“不合格處方原因”，更能顯出處方點(diǎn)評(píng)的價(jià)值，有利于醫(yī)師改進(jìn)［6-7］。

總之，通過(guò)醫(yī)藥協(xié)作，建立互助互補(bǔ)的良好工作機(jī)制，共同促進(jìn)臨床合理用藥。

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