莫金花 劉振威

(廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011)

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)已廣泛應用于臨床肝膽胰疾病的診斷與治療[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生總是難以避免，其中急性胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1% ～10%[2]。我科于2010年6月25日收治1例因左肝管內(nèi)結(jié)石并發(fā)感染，行ERCP加EST取石術后并發(fā)急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的病人，病情危重，經(jīng)過積極外科手術、中醫(yī)藥等綜合治療及精心護理后，患者病情穩(wěn)定。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者吳某，女，36歲，2010年6月12日以“左肝管內(nèi)結(jié)石并感染”收入肝膽外科。入院時體格檢查:體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓85/55 mmHg;精神欠佳，左脅肋下壓痛，無反跳痛，Murphy's征(±)，肝膽區(qū)叩擊痛(+)。實驗室檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.9×109/L、NEUT 95%;腹部B超及CT提示左肝管結(jié)石并感染。入院后予消炎利膽治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，為進一步處理肝管內(nèi)結(jié)石，于21日行ERCP加EST術，術中因內(nèi)鏡導絲無法通過肝內(nèi)膽管取石，結(jié)束手術。術后患者出現(xiàn)中上腹痛，血常規(guī)白細胞及血淀粉酶升高，考慮急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科處理后，24日患者發(fā)熱、腹脹，無排便排氣、全腹壓痛及反跳痛等腹膜刺激征，急查血常規(guī)示W(wǎng)BC 35.72×109/L、NEUT 90%;急查血淀粉酶2次，分別為713 U/L和1 148 U/L;中上腹CT示:胰頭周圍、膽囊窩及右腎周圍有積液，胰腺未見明顯異常。結(jié)合臨床診斷為“急性胰腺炎”、“急性彌漫性腹膜炎”、“十二指腸壺腹部穿孔”、“腹膜后膿腫”，遂于次日行膽囊切除術、膽總管切開T管引流術、十二指腸切開探查、腹膜后膿腫切開清除引流和空腸造瘺術。術后患者生命體征平穩(wěn)，予監(jiān)測生命體征，保持各引流管通暢，注意各管引流情況，加強抗感染、護肝、護胃、補液、營養(yǎng)支持、補充白蛋白及中醫(yī)藥等治療，并監(jiān)測血尿淀粉酶、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等，術后12 d臨床癥狀減輕，血淀粉酶降至正常，病情得以控制?；颊咝g后癥狀體征雖有反復，經(jīng)過綜合治療及中西醫(yī)結(jié)合精心護理，最終得以痊愈，于8月25日拔出全部引流管，觀察1周后順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 病人因為手術后并發(fā)嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，加上疼痛對機體的刺激，患者表現(xiàn)出情緒激動煩躁，少言寡語，抑郁不安，護理人員根據(jù)患者不同心理狀況給予疏導，以消除患者及家屬顧慮，使患者積極配合治療。

2.2 一般護理 ①保持病室環(huán)境安靜，保證病人充分睡眠;②病人禁食期間，持續(xù)胃腸減壓，妥善固定引流管，保持引流通暢;③口腔護理，1次/d，保持口腔衛(wèi)生，預防感染。

2.3 病情觀察 監(jiān)測生命體征4次/d，重點觀察發(fā)熱情況，患者于術后第4天體溫恢復正常水平。觀察有無腹痛、嘔血、黑便等胃腸道出血的情況;觀察有無尿量減少和腸麻痹發(fā)生，警惕休克先兆癥狀，防止病情向急性出血壞死型胰腺炎發(fā)展。遵醫(yī)囑用藥，在用藥過程中要嚴密觀察藥效和藥物的不良反應。

2.4 管道護理 本例患者病情復雜，留置引流管較多，保障引流管道通暢，使引流液及時引出，是患者康復的關鍵。

2.4.1 妥善固定引流管是有效引流的前提 本患者病情復雜，管道較多，根據(jù)各管道目的不同，妥善安置，長短適宜，使管道有效使用，以不妨礙患者休息及活動為度，防治其牽拉引流管，導致滑脫。同時避免管道受壓、扭曲、滑脫及堵塞;經(jīng)常巡視該患者，以防止或及時發(fā)現(xiàn)管道脫落。

2.4.2 引流通暢是控制感染的關鍵 保證有效引流，防止管道受壓、扭曲、折轉(zhuǎn)成角，同時要注意引流管的固定部位，避免移位或變換體位時脫落;患者管道引流不暢時，可出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱，要及時報告醫(yī)生;如果導管阻塞用生理鹽水進行管道沖洗，可預防和控制感染的發(fā)展，沖洗中注意嚴格無菌操作。

2.4.3 引流液的觀察 ①準確記錄沖洗與引流量，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、有無壞死組織，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生;②腹腔引流管沖洗時保持沖洗液均勻滴入，同時根據(jù)引流液的性質(zhì)調(diào)整滴入量;③引流時間依據(jù)病情而定，待患者病情穩(wěn)定3 d以上，腹腔引流液每日少于10 mL，且顏色清亮無渾濁，可考慮拔管。

2.5 預防感染 保持引流管、傷口或黏膜接觸部位的清潔，注意傷口的滲出情況，引流管周圍皮膚要定期消毒。更換引流袋時要注意無菌操作，且引流袋的放置位置應低于腹壁置管處，防止引流物逆行造成逆行感染。

2.6 營養(yǎng)支持 術后立即禁食、禁水。禁食期間，于靜脈每日補充氨基酸250 mL、脂肪乳250 mL供應熱能;大量補液，并記錄24 h出入量，保證每日補液量3 000～4 000 mL，補充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。胃管拔除后，空腸造瘺管灌注米湯等營養(yǎng)物質(zhì)?；颊唧w溫、血象、血淀粉酶正常，無腹痛、腹脹，開始遵醫(yī)囑給予流質(zhì)、半流質(zhì)低脂飲食。

2.7 中醫(yī)外治法護理 于圍手術期進行艾灸足三里、內(nèi)關、合谷等穴，定穴準確后，將艾條點燃，靠近穴位熏烤，艾條距穴位約3 cm，如局部有溫熱舒適感覺，就固定不動，或如雀啄狀，名曰“雀啄灸”。每穴每次灸5～10 min，以灸至局部稍有紅暈為度，每天1次，術前1 d開始灸至術后第2天。促進術后早日康復。

本例患者行ERCP加EST取石術后并發(fā)急性胰腺炎等多種并發(fā)癥，病情危重，得到及時診斷和積極進行外科手術、中醫(yī)藥等綜合治療，以及細致周到、優(yōu)質(zhì)全面的護理，促使患者盡快康復，住院期間生活質(zhì)量提高，加上患者為年輕女性，身體素質(zhì)較好，使病情在短期內(nèi)得以控制。

ERCP是診斷與治療膽道、胰腺疾病的一個重要手段，但不可避免地會引起一些并發(fā)癥，嚴格掌握ERCP治療的指征，做好術前預防，術后及時有效處理，可以降低ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率，提高ERCP的安全性，提高患者生活質(zhì)量。

[1]Fisher L，F(xiàn)isher A，Thomson A.Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients[J].Gastrointestinal Endoscopy，2006，63(7):948－955.

[2]周志云.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術后并發(fā)癥急性胰腺炎的護理[J].護理研究，2008，3(22):628 －629.