王引俠，馮小菊，張亞軍，解遼琦

Wang Yinxia，F(xiàn)eng Xiaoju，Zhang Yajun，et al（First People’s Hospital of Xianyang City Shaanxi Province，Shaanxi 712000China）

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)質(zhì)是改革臨床護(hù)理模式，全面履行護(hù)士職責(zé)，深化“以病人為中心”的理念。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心之一是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理［1］。為此，國內(nèi)護(hù)理管理者都在積極探討新的臨床護(hù)理模式，真正實(shí)現(xiàn)“病人滿意、政府滿意、社會滿意”的目標(biāo)［2］。2011年1月我院全面開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理部借鑒國內(nèi)其他醫(yī)院的管理模式并結(jié)合實(shí)際，于2011年3月起在3個(gè)科室實(shí)行“醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理”。普外科作為試點(diǎn)科室之一，經(jīng)過半年多的實(shí)踐，取得顯著效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健為一體的三級醫(yī)院，普外科編制床位40張，護(hù)士長1人，護(hù)理人員15人；職稱：主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士11人，助理護(hù)士2人；學(xué)歷：本科2人，?？?1人，中專3人。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方法

1.2.1.1 轉(zhuǎn)變理念，統(tǒng)一認(rèn)識 2011年3月，護(hù)理部聘請省級護(hù)理專家在全院范圍內(nèi)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的思考——責(zé)任包干制及分層級管理培訓(xùn)。同時(shí)積極選派科室護(hù)士長、骨干護(hù)士外出參觀學(xué)習(xí)，為此項(xiàng)工作的順利開展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2.1.2 設(shè)置層級護(hù)理崗位 根據(jù)科室工作需要設(shè)置護(hù)理崗位，規(guī)定資質(zhì)要求。根據(jù)職稱、工作年限、技術(shù)水平、處理突發(fā)事件的能力等分層使用護(hù)理人員。①二級責(zé)任護(hù)士（護(hù)理組長）：要求有護(hù)理專科以上文憑，主管護(hù)師或高年資護(hù)師資質(zhì)，具備較強(qiáng)的本專業(yè)工作能力及搶救疑難、危重病人的護(hù)理技能以及較強(qiáng)的教學(xué)科研能力。②一級責(zé)任護(hù)士：有護(hù)理?？埔陨衔膽{，具有較強(qiáng)的專業(yè)工作能力，能夠熟練運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁┳o(hù)理服務(wù)，同時(shí)具有一定的溝通能力及教學(xué)能力。③助理護(hù)士：未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證或考試通過待證人員，具備基礎(chǔ)護(hù)理知識、護(hù)理技能。實(shí)行各級責(zé)任護(hù)士競聘上崗制，科室制定競聘上崗方案及考核細(xì)則，符合條件的護(hù)理人員自愿報(bào)名，競聘上崗，擇優(yōu)錄取。責(zé)任護(hù)士崗位實(shí)行動態(tài)管理，每半年競聘1次。

1.2.1.3 制定各班工作職責(zé)和流程 改變以往護(hù)士排班模式，二級責(zé)任護(hù)士（護(hù)理組長）負(fù)責(zé)特一級危重病人、大手術(shù)、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的護(hù)理，同時(shí)督導(dǎo)組內(nèi)下級護(hù)理人員工作，負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全；一級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)組內(nèi)病情較輕的一級護(hù)理及二級護(hù)理、三級護(hù)理級別的病人；助理護(hù)士與上級護(hù)士共同做好本組病人的基礎(chǔ)護(hù)理、外出陪檢等工作。各級責(zé)任護(hù)士對所分管的病人全面負(fù)責(zé)，包括入出院護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、治療及病情觀察、護(hù)理記錄、心理護(hù)理、健康教育等。各組成員職責(zé)明確，實(shí)施科學(xué)分工的同時(shí)密切合作，為病人提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［3］。

1.2.1.4 實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理模式 ①將科室醫(yī)護(hù)人員分成多個(gè)醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組，由醫(yī)護(hù)人員共同分管同一組病人。每個(gè)小組由二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、二級責(zé)任護(hù)士、一級責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士組成，使每位病人住院期間都有1名主管醫(yī)生、1名責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)。護(hù)士與醫(yī)生每天一起查房、一起管理病人，及時(shí)觀察病情，及時(shí)溝通治療護(hù)理方案，保證病人的各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理措施能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行。每位責(zé)任護(hù)士分管6例～8例病人，各小組的床位相對固定，徹底改變以往護(hù)理工作流水作業(yè)的現(xiàn)象。②合理彈性排班：護(hù)士長根據(jù)每日危重病人數(shù)、病人總數(shù)等對工作量進(jìn)行預(yù)評估，增加薄弱時(shí)段、薄弱環(huán)節(jié)的護(hù)理人力，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。

1.2.1.5 制定護(hù)理人員績效分配方案 按照護(hù)理人員不同崗位，設(shè)置不同的績效分配系數(shù)：護(hù)士長2.0，二級責(zé)任護(hù)士1.6，一級責(zé)任護(hù)士1.4，夜班護(hù)士1.2，白班1.0，助理護(hù)士0.8。同時(shí)三級質(zhì)控組織每月對護(hù)理人員工作進(jìn)行量化考核，按照量化考核的最后得分及崗位系數(shù)發(fā)放績效工資。計(jì)算方法如下：①各層級護(hù)理人員績效分配總額＝科室護(hù)理績效分配總額÷科室護(hù)理人員崗位系數(shù)之和×個(gè)人崗位系數(shù)×層級人數(shù)；②護(hù)理人員個(gè)人績效分配金額＝各層級護(hù)理人員績效分配總額÷層級內(nèi)人員量化考核總得分×個(gè)人量化得分。

1.2.1.6 實(shí)行護(hù)理人員分層級培訓(xùn) 為了確保醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施效果，根據(jù)不同護(hù)理崗位，對護(hù)士實(shí)行分層級培訓(xùn)。二級責(zé)任護(hù)士著重培訓(xùn)其解決本專業(yè)疑難、特殊護(hù)理問題的技能及開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)、科研創(chuàng)新能力；一級責(zé)任護(hù)士著重培訓(xùn)其對?？浦R的應(yīng)用、危重病人的護(hù)理、溝通技巧及教學(xué)能力；助理護(hù)士主要培訓(xùn)“三基”知識、專科知識、技術(shù)操作等。1.2.2 實(shí)施效果評價(jià) 自設(shè)病人滿意度、護(hù)士職業(yè)滿意度、醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，多角度評價(jià)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理的效果。病人滿意度調(diào)查表共14個(gè)項(xiàng)目，每月進(jìn)行1次病人滿意度調(diào)查。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理前后進(jìn)行護(hù)士職業(yè)滿意度調(diào)查比較，調(diào)查表包括職業(yè)認(rèn)可度、績效分配、護(hù)理管理方法等內(nèi)容。醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表包括醫(yī)生對護(hù)理模式、護(hù)士工作主動性、醫(yī)護(hù)溝通及配合程度等內(nèi)容。比較實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量綜合檢查評分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 充分調(diào)動了護(hù)理人員的工作積極性 醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理模式的實(shí)施，極大地增強(qiáng)了護(hù)理人員責(zé)任心，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，真正做到了護(hù)理病人“8h工作制，24h負(fù)責(zé)制”，使護(hù)理工作有了連續(xù)性，病人有了安全感，各項(xiàng)護(hù)理工作落到了實(shí)處。同時(shí)護(hù)理人員的工作積極性、職業(yè)自豪感、自身價(jià)值在為病人服務(wù)的過程中得到充分體現(xiàn)。

2.2 實(shí)施前后住院病人對科室護(hù)理工作滿意度比較（見表1）

表1 實(shí)施前后住院病人對科室護(hù)理工作滿意度比較

2.3 實(shí)施前后護(hù)士對工作的滿意度及醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度比較 2011年10月發(fā)放護(hù)理人員職業(yè)滿意度調(diào)查問卷16份，有效收回16份，有效率100.00%，結(jié)果顯示護(hù)士職業(yè)滿意率91.86%，此數(shù)值明顯高于實(shí)施前（2010年83.12%）。同一時(shí)間發(fā)放醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷12份，有效收回12份，有效率100.00%，結(jié)果顯示醫(yī)生對護(hù)理工作滿意率為93.24%。以上數(shù)據(jù)說明護(hù)理人員對職業(yè)滿意度、醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度不斷提高。

2.4 實(shí)施前后科室護(hù)理質(zhì)量檢查綜合評分比較（見表2）

表2 實(shí)施前后科室護(hù)理質(zhì)量綜合評分比較（±s）

表2 實(shí)施前后科室護(hù)理質(zhì)量綜合評分比較（±s）

時(shí)間 護(hù)士長管理分各班工作質(zhì)量分護(hù)理文件書寫分急救藥品管理分消毒隔離分基礎(chǔ)護(hù)理分“三基”考核分健康教育知曉率%實(shí)施前8個(gè)月 91.02±1.24 89.27±2.76 90.11±3.34 96.93±1.42 95.29±1.16 90.84±2.53 88.26±5.46 90.21實(shí)施后8個(gè)月 97.33±2.61 96.38±3.32 97.76±4.26 99.46±1.63 98.92±1.83 95.12±1.97 96.02±4.28 97.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 提高了醫(yī)護(hù)工作配合程度 醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士通過公開討論共同解決問題和制定決策，并共同承擔(dān)對病人實(shí)施治療和護(hù)理責(zé)任的過程［3］。醫(yī)生對護(hù)士的滿意主要表現(xiàn)在護(hù)士能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、能否及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、能否與他們密切合作等［4］。責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房，參加疑難危重病人的病例討論，及時(shí)掌握病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，為醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，使病人得到及時(shí)有效的治療與護(hù)理，同時(shí)也可起到查漏補(bǔ)缺的作用。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同負(fù)責(zé)一組病人，提高了醫(yī)護(hù)工作配合程度，確保了醫(yī)療護(hù)理安全。

2.6 實(shí)現(xiàn)了責(zé)任小組成員之間的優(yōu)勢互補(bǔ) 醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任小組優(yōu)化組合，不同年資、不同能力的護(hù)士擔(dān)任不同層次的護(hù)理工作，責(zé)任小組的工作既有分工又互相配合，使高年資護(hù)士的價(jià)值得到充分體現(xiàn)，低年資護(hù)士也有了責(zé)任感和成就感，提高了護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)合理、有效地使用護(hù)士，也充分體現(xiàn)了“以人為本”的管理理念。

2.7 提升了護(hù)士群體素質(zhì) 醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理明確了護(hù)士職責(zé)，要求護(hù)士掌握病情，了解診療計(jì)劃，及時(shí)溝通信息，配合各項(xiàng)診療工作，滿足病人的需求。因此使大家更加注重?？浦R、專業(yè)技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，工作能力不斷加強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。

3 討論

以往不同職稱、不同學(xué)歷、不同資歷的護(hù)士從事著相同的工作，同時(shí)又缺乏有效的績效分配機(jī)制，因此調(diào)動不起大家積極性，使高職稱、高年資護(hù)士不斷離開臨床一線崗位，低年資護(hù)士不斷流失，護(hù)理質(zhì)量得不到有效提高，影響并限制了護(hù)理學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。根據(jù)科室實(shí)際情況，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理，按照護(hù)理工作需要設(shè)置不同的崗位，體現(xiàn)了按需設(shè)崗、能級對應(yīng)的原則。不同崗位不同績效，形成了相互配合、相互競爭的良性機(jī)制，極大地調(diào)動了全科護(hù)士的工作積極性，減少了人員流失，確保了護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)一體化分層級責(zé)任制整體護(hù)理模式，使醫(yī)護(hù)溝通更順暢、配合更緊密。醫(yī)護(hù)共同分管一組病人，病人從入院到出院以及出院后的隨訪，都由這個(gè)小組負(fù)責(zé)，護(hù)理人員對病人的整個(gè)就醫(yī)過程十分了解，能夠提供個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬相互配合，促進(jìn)了病人的康復(fù)。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理，配備充足的護(hù)理人力資源是關(guān)鍵，在危重病人多、護(hù)理人員配備不足（床護(hù)比＜1∶0.4）的情況下開展起來較為困難；另外，目前各級醫(yī)院的護(hù)理人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不盡理想，臨床一線高職稱、高年資的護(hù)士偏少，低年資護(hù)士偏多，使組內(nèi)和組與組之間人員搭配存在一定難度，所以必須加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，提高護(hù)理人員職業(yè)地位和工作待遇，減少人員流失，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

總之，通過開展醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理，創(chuàng)新了整體護(hù)理模式，有效地提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升了病人滿意度及護(hù)士職業(yè)滿意度，推動了護(hù)理管理體制的改革，為最終實(shí)現(xiàn)病人滿意、政府滿意、社會滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意的目標(biāo)提供了有力保障。

［1］ 李麗，張立新.為了病人的滿意，為了天使的微笑［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（6）：7.

［2］ 盤蘭嬌.護(hù)患溝通存在問題與對策［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（32）：117－118.

［3］ 陳靜，張振香，謝紅.醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1136－1138.

［4］ 劉東霞，吳海燕，梁勤.在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)開展責(zé)任制護(hù)理的效果探討［J］.護(hù)理研究，2011，25（11B）：2995－2996.