陳哲穎，胡文娟

Chen Zheying，Hu Wenjuan

（Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127China）

Shea于1975年將術(shù)中壓瘡命名為閉合性壓瘡［1－3］。典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷，隨后累及真皮和表皮層［4］。以往認(rèn)為壓瘡僅僅是病房的護(hù)理問(wèn)題，但近幾年研究顯示，手術(shù)病人是急性壓瘡的高危人群［5］。Aronovitch［6］報(bào)道，23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)。Schoonhoven等［7］報(bào)道，手術(shù)病人壓瘡發(fā)生率為3%～5%，外科手術(shù)病人壓瘡發(fā)生率更高。張麗青等［8］報(bào)道，2007年溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的術(shù)中壓瘡發(fā)生率為4.59%。本研究嘗試將缺血預(yù)處理方法運(yùn)用到預(yù)防術(shù)中壓瘡中，觀察此方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—8月77例同意接受臨床研究的平臥位手術(shù)病人，隨機(jī)分為缺血預(yù)處理組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉腹部外科大中型平臥位手術(shù)病人，術(shù)前皮膚完好，無(wú)壓瘡，無(wú)糖尿病、吸煙史，不長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，體型中等（按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)），無(wú)下肢血管病變，無(wú)低蛋白血癥，手術(shù)時(shí)間（從麻醉開(kāi)始到病人出手術(shù)室）＞1h，未使用加溫毯。研究方案經(jīng)病人知情同意并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 缺血預(yù)處理組：手術(shù)病人平臥于MAQRER手術(shù)床上，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，手術(shù)開(kāi)始后用ZIMER公司ATS3000型止血儀，阻斷左股動(dòng)靜脈短暫缺血10min，2min后再灌注，3次循環(huán)后開(kāi)放止血帶。阻斷壓力為ATS3000型止血儀測(cè)得的左下肢肢體閉塞壓（LOP）轉(zhuǎn)換值。對(duì)照組手術(shù)病人平臥于MAQRER手術(shù)床上，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①出復(fù)蘇室時(shí)，測(cè)定雙下肢皮膚溫度、雙下肢脛動(dòng)脈血流、雙下肢足背動(dòng)脈血流、心率、血壓、上肢氧飽和度、下肢氧飽和度。②手術(shù)壓瘡觀察。采用美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)，將壓瘡分為Ⅰ期～Ⅳ期。由于Ⅰ期壓瘡在壓紅的時(shí)間上定義不明確，因此參照有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)Ⅰ期壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步進(jìn)行定義［9，10］。Ⅰ期指連續(xù)兩個(gè)觀察日在同一部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑（用無(wú)色透明玻璃片按壓皮膚3s判斷）；Ⅱ期指表皮和（或）真皮受損，表現(xiàn)為皮膚破損、水皰或淺火山口狀潰瘍；Ⅲ期指皮下組織潰爛或壞死，可能侵及深層筋膜，臨床表現(xiàn)為深火山口狀潰瘍，伴有或不伴有鄰近組織的損壞；Ⅳ期指深部組織受到破壞，可深達(dá)肌層、骨骼。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用Student Newman Keuls方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fish精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 缺血預(yù)處理組病人38例，手術(shù)種類：胃腫瘤25例，腸道腫瘤10例，左半肝切除1例，膽囊切除1例，前列腺腫瘤1例；男20例，女18例；年齡41歲～83歲（65.06歲±10.25歲）；身高150cm～171cm（161.19cm±6.82cm）；體重40kg～68kg（54.00kg±9.30kg）；手術(shù)時(shí)間75min～210min（127.81min±41.23min），術(shù)中出血0mL～700mL（249.38 mL±196.82mL）；術(shù)前血紅蛋白122.06g/L±16.62g/L；術(shù)前空腹血糖5.02mmol/L±0.55mmol/L。對(duì)照組手術(shù)病人39例，手術(shù)種類：胃腫瘤30例，腸道腫瘤6例，膽囊切除3例；男21例，女18例；年齡42歲～85歲（66.34歲±11.02歲）；身高150cm～177cm（162.35cm±10.39cm），體重42kg～66kg（53.00kg±8.90kg）；手術(shù)時(shí)間70min～215min（126.75min±40.09min）；術(shù)中出血0mL～700mL（250.63mL±188.83 mL）；術(shù)前血紅蛋白122.89g/L±15.80g/L；術(shù)前空腹血糖5.22mmol/L±0.77mmol/L。兩組病人手術(shù)種類、年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前空腹血糖等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組雙下肢皮膚溫度、脛動(dòng)脈血流、足背動(dòng)脈血流檢測(cè)結(jié)果比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組雙下肢皮膚溫度、脛動(dòng)脈血流、足背動(dòng)脈血流檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 兩組心率、血壓、血氧飽和度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組心率、血壓、血氧飽和度比較

2.4 兩組下肢壓瘡的發(fā)生率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組下肢壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 術(shù)中壓瘡形成機(jī)制 壓瘡是生理學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、形態(tài)學(xué)等多學(xué)科共同關(guān)注的焦點(diǎn)，因不同研究存在學(xué)科側(cè)重和研究方向等差異，壓瘡形成的機(jī)制大致分為壓力組織損傷機(jī)制、血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制、代謝障礙機(jī)制、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放機(jī)制、應(yīng)激機(jī)制、缺血再灌注損傷機(jī)制［11］。其中缺血再灌注損傷機(jī)制是指術(shù)中受壓部位皮膚和肌肉血供和氧供障礙［12］，受壓部位一旦壓力解除，血供恢復(fù)，將可能出現(xiàn)受壓部位組織中的氧自由基大量生成的再灌注損傷［13］。Schoonhoven等［14］研究表明，缺血后恢復(fù)氧供的肌肉可產(chǎn)生超氧陰離子，可引起毛細(xì)血管損傷和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)［15，16］。蔡福滿等［17］在大鼠缺血再灌注損傷模型試驗(yàn)中揭示了氧自由基和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在壓瘡形成中的作用。Michel［18］經(jīng)同類研究后建立了組織受壓的再灌注損傷理論。Sundin等［19］對(duì)豬和人的組織研究也證實(shí)了這一理論。

3.2 缺血預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制 缺血預(yù)處理是一種通過(guò)預(yù)先反復(fù)短暫缺血延緩或減輕組織后續(xù)缺血再灌注損傷的現(xiàn)象，作為機(jī)體對(duì)于缺血/再灌注損傷的一種內(nèi)源性保護(hù)現(xiàn)象［17］。其作用機(jī)制可能與肢體反復(fù)缺血后觸發(fā)釋放大量的細(xì)胞保護(hù)因子有關(guān)［20］。Zhao等［21］發(fā)現(xiàn)，不同的細(xì)胞保護(hù)因子（腺苷、阿片肽、一氧化氮等）起相同的內(nèi)源性保護(hù)。缺血預(yù)處理觸發(fā)的內(nèi)源性保護(hù)具有即時(shí)保護(hù)效應(yīng)和延遲保護(hù)效應(yīng)兩個(gè)時(shí)間窗，即時(shí)保護(hù)發(fā)生時(shí)限為缺血處理后2h～3h，延遲保護(hù)則出現(xiàn)在24h之后，甚至可持續(xù)到72h［22，23］。戚煒等［24］研究表明，預(yù)缺血時(shí)間對(duì)骨骼肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用呈現(xiàn)先增強(qiáng)后減弱的趨勢(shì)，以預(yù)缺血10min保護(hù)作用最強(qiáng)。本次研究缺血預(yù)處理組采用ZIMER公司ATS3000型止血儀阻斷左股動(dòng)靜脈短暫缺血10 min，2min再灌注，3次循環(huán)后開(kāi)放止血帶。兩組手術(shù)病人出復(fù)蘇室時(shí)下肢壓瘡的發(fā)生率比較，對(duì)照組壓瘡Ⅰ期病例數(shù)較缺血預(yù)處理組增加，證實(shí)止血儀阻斷左股動(dòng)靜脈肢體缺血預(yù)處理方法預(yù)防術(shù)中壓瘡有效。

3.3 皮膚溫度與術(shù)中壓瘡的關(guān)系 體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%。當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血、缺氧，再合并體溫升高引起的高代謝需求，可增加壓瘡的易感性［25，26］。低溫可以有效降低氧耗從而減少自由基的生成，特別是減少再灌注早期自由基的大量生成。李靖年等［27］研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞黏附于血管壁可引起微循環(huán)堵塞，并產(chǎn)生大量氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞造成再灌注損傷，低溫可以減輕炎癥反應(yīng)白細(xì)胞的生成；另一方面，低溫造成的組織低流、低灌有助于減輕再灌注損傷。本次研究中，對(duì)照組出復(fù)蘇室時(shí)雙下肢皮膚溫度較缺血預(yù)處理組高，所用止血儀阻斷左股動(dòng)靜脈肢體缺血預(yù)處理能降低溫度，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，是確實(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)措施。

大量研究證明，缺血預(yù)處理是目前發(fā)現(xiàn)的最為有效的內(nèi)源性抗缺血后再灌注損傷的保護(hù)機(jī)制。隨著研究的深入，很多學(xué)者正在探索更具臨床價(jià)值的預(yù)處理方法，一些新方法對(duì)于深入研究預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制和推進(jìn)其臨床應(yīng)用具有重要意義。本研究嘗試缺血預(yù)處理方法運(yùn)用于預(yù)防術(shù)中壓瘡。希望能將缺血預(yù)處理方法廣泛運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域，解決臨床護(hù)理問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量。

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