常海宏，戚會宏，唐致敦，牛維民，李熊濤，徐國平，馬彥成

（康樂縣人民醫(yī)院，甘肅 康樂 731500）

通過對手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的人為干預(yù)，有可能使創(chuàng)傷反應(yīng)向有利于機體的方面發(fā)展，實現(xiàn)外科手術(shù)微創(chuàng)化[1]。我院2002.9—2010.9已累計完成直視微創(chuàng)膽道手術(shù)3 000例，使膽道手術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)、微痛或無痛化[2]。鑒于直視微創(chuàng)膽道手術(shù)切口太小，只有術(shù)者一人可看到術(shù)野，其他人員無法觀察到操作過程，使手術(shù)過程具有“神秘感”。我院于2010年10月又引進單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械，它克服了直視微創(chuàng)膽道手術(shù)的上述缺點，具有現(xiàn)代腹腔鏡的優(yōu)點，至今已完成膽囊切除膽總管探查術(shù)650例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組650例膽囊切除膽總管探查術(shù)中，膽囊切除592例，合并膽總管探查58例；非結(jié)石性膽囊炎12例，結(jié)石性膽囊炎638例；女385人，男265人，年齡12～88歲。單純膽囊摘除時間10～30min，各種因素所致的復(fù)雜膽囊及膽總管探查術(shù)40～130min，出血量 5～50m l。

1.2 應(yīng)用解剖要點

膽囊位于肝臟下面，右縱溝前部的膽囊窩內(nèi)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為其通過疏松的結(jié)締組織與肝臟附著，該結(jié)締組織形成肝臟的膽囊附著面，從膽囊三角膽囊淋巴結(jié)的膽囊側(cè)開始至整個膽囊床形成板塊樣結(jié)構(gòu)，邊緣與膽囊漿膜、肝臟漿膜融合，形成連接緊密的肝膽結(jié)合緣，這種肝臟的膽囊附著面稱膽囊板[3，4]。膽囊壺腹部、膽囊管、肝總管和膽總管統(tǒng)稱為“三管一壺”結(jié)構(gòu)，即“Y”型膽道結(jié)構(gòu)。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)檢查，選擇適應(yīng)證（除膽道系統(tǒng)的惡性病變外，包括膽囊炎、膽囊結(jié)石以及上消化道穿孔患者均可用該術(shù)式處理），明確膽囊、膽總管病變情況，判斷有無嚴(yán)重粘連，右肝下緣位置高低；術(shù)前8 h禁食，2 h禁水，不插胃管和尿管，可不備皮，囑患者術(shù)前排尿。

1.3.2 術(shù)中處理 詳見手術(shù)方法。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后4～8 h即可下地活動，進流食，輸液1～3 d后出院。

1.4 手術(shù)材料與方法

1.4.1 手術(shù)材料 單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械（北京諾科浩然公司研制）：鈦夾鉗、分離剪、直角鉗、彎分離鉗、抓持鉗、電分離鉤、持針器、腔鏡顯示器、照明沖洗剝離器等。

1.4.2 手術(shù)方法（1）硬膜外麻醉成功后，取劍突右下方經(jīng)腹直肌進行膽囊切除，切口長約2.5 cm，進行膽總管探查，切口延長約3 cm，逐層入腹，懸吊腹橫肌腱性部分及腹膜。（2）連接腹腔鏡使腹內(nèi)結(jié)構(gòu)及操作過程傳輸于顯示器上，清晰顯示膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)，可對手術(shù)過程進行錄像。顯露膽囊后，于體頸部提拉膽囊，用帶線紗布填塞并與其他組織器官隔開，充分顯露“三管一壺”結(jié)構(gòu)。（3）在距膽總管約5mm處，用兩枚鈦夾鉗依次夾閉膽囊管，以彎分離鉗鉗夾提拉使其具有一定的張力，距鈦夾鉗約2mm處剪斷，檢查膽囊管夾閉完全穩(wěn)妥，分離顯露膽囊動脈，依次上1～2枚鈦夾鉗后剪斷，或緊貼膽囊分離解剖，所遇到的動脈分支逐一電凝，不必使用鈦夾鉗，于頸部淋巴結(jié)的膽囊側(cè)放置球形帶線紗布，滾動式分離解剖膽囊，頸體部已移至切口，旋轉(zhuǎn)提拉使膽囊移出腹腔。對化膿壞疽性膽囊炎、膽囊結(jié)石，術(shù)中首先用硬膜外穿刺針減壓，準(zhǔn)確切斷膽囊管后，以順逆結(jié)合法切除膽囊。紗布加壓止血，個別出血點電凝止血，檢查膽囊完整、無異常管道開口存在，清點器械后逐層關(guān)腹，多聚丙烯酸線皮內(nèi)縫合，創(chuàng)可貼粘貼切口。

2 術(shù)后結(jié)果

650名患者中，5人傷口感染化膿，12人傷口有炎性液體滲出，16人在術(shù)中（硬膜外麻醉）出現(xiàn)咽喉部疼痛，3人術(shù)后出血。術(shù)后患者在4～8 h后下床活動，并可進少量流食，對有惡心癥狀者肌注胃復(fù)安后癥狀消失?；颊咝g(shù)后住院時間最短16 h，最長5d（除膽總管探查者外）。

3 討論

從德國醫(yī)生1882年完成首例膽囊切除術(shù)至今，該手術(shù)的普及為膽囊疾患患者作出了巨大貢獻。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，器械的不斷改進和更新，膽道病理生理研究的深入，經(jīng)過無數(shù)次成功與失敗，人們逐漸形成共識：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，給患者造成了較大的創(chuàng)傷，如切口長，腹腔波及范圍廣，術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時間長，切口愈合遲緩，影響多系統(tǒng)功能等。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)化、微痛或無痛化發(fā)展，電視腹腔鏡、單孔雙視免氣腹腹腔鏡等應(yīng)運而生，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[2]。

3.1 單孔雙視免氣腹腹腔鏡下膽道手術(shù)的概念

該手術(shù)方式可在硬膜外麻醉下進行，無需全麻，不用氣腹，在直視和屏視結(jié)合下操作，術(shù)野直接或間接暴露在較多人面前。單孔雙視即術(shù)中取右上腹經(jīng)腹直肌劍突右下方開約2 cm切口，腹腔內(nèi)的情況既可通過直視看到，又可通過腹腔鏡顯示器供大家觀看，操作過程可以錄像。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

切口的感染化膿可能由病灶污染切口、止血欠佳、脂肪液化等因素所致；術(shù)中咽喉部疼痛，可能是術(shù)中操作時光源拉鉤牽拉刺激膈肌或提牽膽囊頸部所致的牽涉痛（膽咽反射）所致；遲發(fā)性出血因術(shù)中未處理膽囊動脈，只對其分支電凝引起。

3.3 單孔雙視免氣腹腹腔鏡的優(yōu)點

（1）收到了電視腹腔鏡的微創(chuàng)效果；（2）硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳氣腹，手術(shù)時間短，出血量少，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復(fù)快，切口不需拆線，住院時間短；（3）既可經(jīng)切口看到腹內(nèi)術(shù)野，也可經(jīng)腹腔鏡顯示器清晰地觀察整個手術(shù)過程，還可錄像備案；（4）適應(yīng)證廣，能解決多數(shù)肝外膽道良性病變，能完成膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術(shù)以及上消化道穿孔修補術(shù)；（5）術(shù)前不需插胃管、尿管，可不備皮，避免了患者的痛苦和相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生；（6）切口疤痕微小、隱匿；（7）術(shù)后4～8 h 下床活動，并可進半流食；（8）術(shù)后微痛或無痛；（9）適用于老年及合并有心肺病變的高?；颊?。

4 體會

內(nèi)鏡的出現(xiàn)及其技術(shù)的發(fā)展，使膽囊切除膽總管探查手術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)化。有一定經(jīng)驗的醫(yī)生認(rèn)為雙視微創(chuàng)膽道手術(shù)很安全，切口長度相當(dāng)于腹腔鏡散在多孔入路總和的1/3，右上腹單孔入路，對膽囊周圍予以保護，腹腔干擾范圍小，不需二氧化碳氣腹，可避免出現(xiàn)高碳酸血癥和肺血管灌流不足[5]等全身創(chuàng)傷反應(yīng)。單孔雙視免氣腹腹腔鏡既具有直視微創(chuàng)膽道手術(shù)的優(yōu)勢，又具有腹腔鏡一樣的顯示裝置，使手術(shù)過程能清晰地傳輸出來，可以錄像，便于教學(xué)和科研，同時還減少了患者全身的微觀創(chuàng)傷，如分子水平、細胞水平等[1]，避免了電視腹腔鏡的全身性創(chuàng)傷反應(yīng)。總之，我院650例單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽道手術(shù)，具有腹腔鏡的客觀微創(chuàng)效果：（1）術(shù)前不插胃管、尿管，避免對患者的上消化道、尿道和心理產(chǎn)生創(chuàng)傷；（2）右上腹微小切口，腹腔內(nèi)操作局限在右上腹，創(chuàng)傷局限在膽囊周圍，范圍小，創(chuàng)傷輕；（3）不全麻，免氣腹對全身各系統(tǒng)功能無干擾。單孔雙視免氣腹腹腔鏡與電視腹腔鏡具有很多的不同，它是在總結(jié)了電視腹腔鏡的優(yōu)缺點后研制的系列器械。該術(shù)式麻醉方法簡單，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后無痛或微痛，恢復(fù)快，住院時間短，效果滿意，費用低，適應(yīng)范圍廣，安全可靠，易于掌握，值得推廣。

[1]黃志強.微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化的總體研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002（1）：1-5.

[2]常海宏，戚會宏，文東強，等.直視微創(chuàng)膽道手術(shù)220例臨床報告[J].蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，30（3）：47-48.

[3]王鵬.直視微創(chuàng)無痛膽道手術(shù)的研究[J].中華實用醫(yī)學(xué)，2002，1（4）:24.

[4]王鵬.微創(chuàng)無痛膽道切除術(shù) 122例[J].中華外科雜志，1999，37（9）:576.

[5]羅開，黎介壽，李會堂，等.腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激、酸堿平衡和能量代謝[J].中華外科雜志，2002，40（12）:923.