楊 茜

（天津師范大學(xué)/天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451）

處方是指由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單，處方?jīng)Q定著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，決定著患者的身心健康，決定著醫(yī)保的支出；同時(shí)也考量著醫(yī)生的職業(yè)水準(zhǔn)、知識(shí)技能和醫(yī)德準(zhǔn)則。在深化改革中,堅(jiān)持抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),促使廣大醫(yī)務(wù)人員執(zhí)掌好處方權(quán)，強(qiáng)化合理用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，塑造衛(wèi)生行業(yè)的良好形象，是十分重要的。

1 嚴(yán)格處方管理加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的必要性

處方作為醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)生為病人開具的、可作為醫(yī)療法律責(zé)任的憑證，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中涉及患者權(quán)益的突出問題有濫用抗生素、大處方、開貴藥、搭車開藥等?；颊咴孤曒d道，加劇了醫(yī)患矛盾，看病貴、看病難成為新醫(yī)改亟需解決的突出問題。

自2005年開展治理商業(yè)賄賂以來，醫(yī)院加大了對(duì)醫(yī)護(hù)人員索取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的監(jiān)管力度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥設(shè)備采購等“敏感部門”進(jìn)行了自查自糾和負(fù)責(zé)人輪崗。但在2008年全國五省市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查中，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中的突出問題較 2002年有所下降, 但整體情況仍不容樂觀，有近 1/3被調(diào)查者對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀不滿意[2]。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性，造成醫(yī)生和病人的信息不對(duì)稱，需要政府衛(wèi)生部門和醫(yī)院加強(qiáng)處方管理力度，通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)，結(jié)合 “醫(yī)院管理年”及 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，促進(jìn)臨床合理用藥、保證用藥安全，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和用藥水平，更好的為人民群眾服務(wù)。

2 處方管理中存在的問題

2.1 補(bǔ)償機(jī)制有待到位

長(zhǎng)期以來，由于政府財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不到位，政府容許醫(yī)院從藥品銷售的批零差價(jià)中提留一定比例的銷售收入，以彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”，藥品加成政策是導(dǎo)致醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題凸顯的主要原因。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)務(wù)人員工資、獎(jiǎng)金與經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)掛鉤。另一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了推銷本企業(yè)的藥品，會(huì)對(duì)醫(yī)院藥品的批發(fā)價(jià)進(jìn)行“打折”或“返利”，有的企業(yè)會(huì)拿出專項(xiàng)資金作為藥品進(jìn)入醫(yī)院的公關(guān)經(jīng)費(fèi)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的這類做法成為了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題的催化劑。

2.2 管理意識(shí)不到位

有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅把處方管理，停留在簽訂的責(zé)任書上。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)視為軟指標(biāo)，使之與醫(yī)療工作相脫節(jié)。同時(shí)，面對(duì)患者投訴的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，大多采取批評(píng)警告，執(zhí)行制度不堅(jiān)決、懲戒力度不夠，使其失去了應(yīng)有的約束力。

2.3 教育缺乏針對(duì)性

目前多數(shù)的醫(yī)德教育只停留在說教上，缺乏層次性、針對(duì)性。部分醫(yī)務(wù)人員不注重自身的人文修養(yǎng)，對(duì)患者的關(guān)注程度完全取決于這個(gè)病種對(duì)自己科研、晉升的意義，缺少對(duì)患者應(yīng)有的溝通和尊重。

3 嚴(yán)格處方管理的對(duì)策

3.1 建章立制，完善保障機(jī)制

一是建立藥事管理委員會(huì)制度，在嚴(yán)把新藥準(zhǔn)入方面下功夫。對(duì)首次進(jìn)入醫(yī)院使用的藥品，由藥事會(huì)成員表決同意后方可引進(jìn)。藥品種類不允許重復(fù)，同一質(zhì)量層次藥品僅選一種常用規(guī)格和劑型。并將通過品種向全院公示。二是建立醫(yī)療處方評(píng)價(jià)制度，在規(guī)范醫(yī)療行為上下功夫。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，每月組織醫(yī)政科、藥劑科、各科醫(yī)生骨干認(rèn)真開展處方點(diǎn)評(píng)工作，同時(shí)，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和晉職、評(píng)優(yōu)掛鉤，對(duì)問題嚴(yán)重的嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決杜絕大處方和過度醫(yī)療。三是實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)制度，在高效運(yùn)用醫(yī)療資源上下功夫。根據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布的有關(guān)各學(xué)科的臨床路徑通知，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定出體現(xiàn)自身診療特色的治療方案。實(shí)施臨床路徑管理將保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化；加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短治療周期、降低費(fèi)用。臨床路徑管理的意義不僅在于對(duì)診療流程的規(guī)范，更重要的是臨床路徑用藥管理將有可能影響醫(yī)院終端的用藥格局。以臨床路徑管理為切入點(diǎn)，探索按病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制，正是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)方向。

3.2 扶正祛邪，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件精神，結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際，制定《醫(yī)德考評(píng)實(shí)施細(xì)則》,積極探索醫(yī)德量化考評(píng)制度。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，用數(shù)據(jù)的形式實(shí)時(shí)記錄每位職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況并載入其醫(yī)德檔案?？己私Y(jié)果要作為醫(yī)務(wù)人員晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、年度考核等的重要依據(jù)，納入人事檔案管理。在收入分配機(jī)制上改變醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)向與工作量和工作效果的考核相聯(lián)系，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.3 追根溯源，完善教育機(jī)制

在教育內(nèi)容上要有針對(duì)性，主要抓好四個(gè)方面的教育：一是以倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)“人文關(guān)懷”為重點(diǎn)的職業(yè)道德教育；二是以“治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂”為主題的廉潔誠信教育；三是開展以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)為主要內(nèi)容的法制教育。四是以“崗位練兵、技術(shù)比武”為主題的專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)教育。醫(yī)院根據(jù)《國家處方集》的內(nèi)容，組織專家編制自己的處方集，規(guī)范合理用藥。

3.4 內(nèi)外兼顧，完善監(jiān)督機(jī)制

一方面按照“醫(yī)院管理年”活動(dòng)要求全面推行院務(wù)公開制度。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公開，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制度和費(fèi)用查詢制度，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療,并接受群眾監(jiān)督。另一方面要建立行風(fēng)監(jiān)督員制度。在院內(nèi)設(shè)立意見箱、舉報(bào)電話，采取患者問卷調(diào)查、公休座談會(huì)和電話隨訪等形式，收集和整理患者的意見和建議，針對(duì)存在的問題，落實(shí)整改措施，從而對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)起到良好的約束和促進(jìn)作用。

3.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高監(jiān)管效率

在醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建設(shè)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)以電子處方、電子醫(yī)囑為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)。一是要建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，建立信息報(bào)送平臺(tái)；二是要完善信息統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，建立醫(yī)療服務(wù)信息，如抗菌藥物臨床應(yīng)用的月報(bào)和發(fā)布制度；三是要建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息預(yù)警體系，建立醫(yī)療安全不良事件和藥品不良反應(yīng)強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)，減少其對(duì)患者生命安全和身體健康的影響。加快建立醫(yī)院系統(tǒng)的信息化平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)信息的公開化、透明化，提高運(yùn)營(yíng)效率的重要途徑。

[1] 國家藥品監(jiān)督管理局.處方藥與非處方藥分類管理辦法[S].北京,1999.

[2] 冷明祥,李正關(guān).五省市醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀跟蹤研析[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(7)：40-43.