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        剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式探討

        2012-03-19 03:34:36徐盈
        關(guān)鍵詞:試產(chǎn)指征產(chǎn)程

        徐盈

        (慈溪市婦幼保健院 婦產(chǎn)科,浙江 寧波 315300)

        因前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除及子宮有深達(dá)肌層的手術(shù)等,使子宮留存而妊娠者(主要為前次剖宮產(chǎn),占93.09%),若再行剖宮產(chǎn)及其產(chǎn)生的并發(fā)癥,對(duì)孕產(chǎn)婦的身心健康影響較大。隨著社會(huì)因素的介入及剖宮產(chǎn)安全性的提高,首次剖宮產(chǎn)指征放寬,相對(duì)指征不斷擴(kuò)大,使子宮再次妊娠相應(yīng)增加,子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要課題。現(xiàn)對(duì)我院于2006年1月至2010年11月間收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠268例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討分娩方式的選擇,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組268例,年齡20~45歲,平均(30.5±12)歲。孕周34~42周,平均(38.2±3)周。均有1~2次剖宮產(chǎn)史,本次距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間小于2年12例,2~5年206例,大于5年50例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為下段橫切口260例,體部縱切口2例,6例術(shù)式不詳。定期產(chǎn)檢238例,無產(chǎn)檢30例。外來人口47例,其余221例均為本地人口。

        1.2 前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征 胎兒宮內(nèi)窘迫46例,相對(duì)性頭盆不稱45例,產(chǎn)程停滯49例,社會(huì)因素50例,臀位25例,重度妊娠期高血壓14例,巨大兒14例,前置胎盤8例,羊水過少4例,內(nèi)外科合并癥5例,手術(shù)原因不詳3例,過期妊娠2例,臍帶繞頸2例,胎盤早剝1例。

        1.3 再次剖宮產(chǎn)術(shù)指征 ①前次術(shù)式為體部縱切口或倒“T”型切口或切口不詳;②有2次子宮手術(shù);③有明確的產(chǎn)科指征(如雙胎、巨大兒、臀位等);④有不適合陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在;⑤間隔時(shí)間不到2年;⑥恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛,B超提示:子宮下段菲薄,自漿膜面膨出,楔狀突出;⑦有子宮破裂史;⑧拒絕試產(chǎn);⑨試產(chǎn)失敗。

        1.4 試產(chǎn)條件 ①前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征已消失,且未出現(xiàn)新的指征;②僅一次剖宮產(chǎn)史,術(shù)后無發(fā)熱、下腹痛、晚期產(chǎn)后出血及子宮破裂史;③術(shù)后滿2年;④前次術(shù)式為下段橫切口且愈合良好,無感染史;⑤無內(nèi)外科合并癥;⑥單胎、頭位、先露已入盆、無頭盆不稱、胎兒估重<3 500 g;⑦B超提示:厚度>3 mm,延續(xù)性好,無缺損;⑧有急診剖宮產(chǎn)條件并愿意試產(chǎn)者,有專人嚴(yán)密觀察,隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)異常能及時(shí)手術(shù)。

        1.5 結(jié)果 268例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者分娩情況:225例因各種原因再次行剖宮產(chǎn)術(shù),剖宮產(chǎn)率達(dá)83.96%。43例陰道試產(chǎn),成功28例,成功率為65.12%,新生兒Apgar評(píng)分1 min 8~10分41例,4~7分2例;15例試產(chǎn)途中改急診剖宮產(chǎn),原因有:宮縮乏力2例,胎兒宮內(nèi)窘迫5例,自動(dòng)放棄3例,活躍期停滯2例,先兆子宮破裂1例,相對(duì)性頭盆不稱2例。再次行剖宮產(chǎn)者有絕對(duì)手術(shù)指征的僅75例,分別是:拒絕試產(chǎn)同時(shí)要求絕育25例,切口原因或間隔小于2年13例,前次手術(shù)絕對(duì)指征依然存在12例,相對(duì)性頭盆不稱7例,胎兒宮內(nèi)窘迫6例,重度妊娠期高血壓4例,巨大兒2例,臀位3例,羊水過少1例,前置胎盤1例,雙胎1例。余以社會(huì)因素為手術(shù)指征者共150例(占66.67%)。225例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄18例,宮角肌層薄1例,有嚴(yán)重的腹膜、網(wǎng)膜、宮壁、膀胱、附件等黏連66例,2例因黏連廣泛且嚴(yán)重,無法暴露輸卵管,而無法實(shí)施結(jié)扎術(shù)。再次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間30~160 min,產(chǎn)后出血18例,而陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后出血僅2例,所有剖宮產(chǎn)及試產(chǎn)者均未出現(xiàn)子宮破裂。

        2 討論

        如無明顯的再次手術(shù)指征出現(xiàn),給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)是比較合理安全的方法。分娩方式選擇,應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況具體對(duì)待,嚴(yán)格把握試產(chǎn)原則,提前制定分娩方式,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理,大部分可安全地行陰道分娩。

        2.1 陰道試產(chǎn)的安全性和可行性 二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血明顯高于陰道分娩和前次剖宮產(chǎn),產(chǎn)婦病死率相當(dāng)于正常產(chǎn)的2~4倍或更高,其新生兒病死率也明顯高于后者[1]。因此,國內(nèi)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率,提高陰道分娩率。目前剖宮產(chǎn)術(shù)普遍施行,大多數(shù)基層醫(yī)生均能熟練操作,其手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,切口愈合好,大多為下段橫切口,對(duì)子宮損傷小,僅呈很小的病理變化,為試產(chǎn)創(chuàng)造了條件。隨著各種監(jiān)測(cè)儀器的應(yīng)用,如超聲檢查可

        觀察子宮愈合情況,判斷胎位,預(yù)測(cè)頭盆不稱及先兆子宮破裂等,使許多潛在的高危因素得以發(fā)現(xiàn)[2]。近年來,大量的實(shí)踐均證明了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。本組試產(chǎn)成功率為65.12%,說明剖宮產(chǎn)并非絕對(duì)手術(shù)指征。陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)帶來的危害,如出血、感染、靜脈栓塞、麻醉意外、切口愈合不良、惡露時(shí)間長(zhǎng)、加重盆腔臟器黏連等,產(chǎn)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短。對(duì)新生兒來說避免了濕肺等[3],有利于新生兒的免疫狀況[4]。雖然陰道分娩好處不少,但子宮再次妊娠的分娩方式多采用擇期剖宮產(chǎn),這與我國當(dāng)前醫(yī)療糾紛繁雜,醫(yī)患關(guān)系微妙,患者對(duì)醫(yī)療意外缺乏理解和承受能力有限等諸多因素有關(guān)[5]。不少醫(yī)生與患方交代病情時(shí)過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性,誘導(dǎo)患方選擇手術(shù),部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益,不恰當(dāng)?shù)目浯箨幍涝嚠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),均使剖宮產(chǎn)率明顯上升。

        2.2 陰道試產(chǎn)注意事項(xiàng) 由于子宮存在瘢痕,再次妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性較正常子宮增加,發(fā)生率在0.1%~2.3%之間[6]。故試產(chǎn)指征必須嚴(yán)格把握,并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。孕期因加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,建議預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn),結(jié)合病史、產(chǎn)檢、B超等綜合分析,選擇合適的分娩方式。盡量降低二次剖宮產(chǎn)率,嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)指征,鼓勵(lì)前次下段橫切口者陰道試產(chǎn)。近年來絕大部分子宮再孕間隔兩年以上胎兒體質(zhì)量不大,若前次手術(shù)指征消失又未出現(xiàn)新的指征,術(shù)后無感染史,無頭盆不稱,自發(fā)宮縮,宮頸評(píng)分>7分,胎位正常,B超提示愈合良好無缺損,可在充分做好備血和術(shù)前準(zhǔn)備下,嚴(yán)密觀測(cè)生命體征、宮縮程度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎心、恥骨聯(lián)合上方壓痛、陰道流血等表現(xiàn),宮口開大3 cm人工破膜,了解羊水性狀,產(chǎn)程中慎用縮宮素,適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切及陰道手術(shù)助產(chǎn)指征,盡量縮短第二產(chǎn)程,但禁止加腹壓,以防止子宮破裂,胎盤娩出后,探查宮腔,排除子宮破裂,產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮,注意出血量。如試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程停滯立即改急診剖宮產(chǎn)。

        2.3 再次剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng) 并非所有妊娠者都可以選擇陰道分娩,如前次剖宮產(chǎn)是以絕對(duì)指征進(jìn)行手術(shù)的,如骨盆狹窄畸形或又出現(xiàn)新的指征,此次妊娠只能以手術(shù)終止[7]。首先選擇有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者,爭(zhēng)取行下段橫切口,避開原切口為宜,因組織增生彈性差,在此處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向易撕裂及出血,不利于愈合。同時(shí)考慮盆腹腔的黏連情況,對(duì)前次切口黏連不嚴(yán)重,下段可暴露的,分離黏連后行下段橫切口,若下段黏連嚴(yán)重,形成不良或血管曲張,膀胱上移等情況,難度和風(fēng)險(xiǎn)增大,此時(shí)可采用體部切口。要結(jié)合切口位置,分離時(shí)充分徹底止血,減少出血,避免損傷臟器和血管。術(shù)后加強(qiáng)宮縮,注意出血量,早活動(dòng),減少盆腔黏連的發(fā)生,產(chǎn)后落實(shí)有效的避孕措施。

        [1] 劉素芳,李力.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題[J].中國婦幼保健,2008,23(6):869-870.

        [2] 張建平,陳慧.超聲檢查在梗阻性難產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):98-100.

        [3] 付凌捷,張惠丹,陳惠池.選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒臍血中纖溶酶活性及免疫因子的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):611-613.

        [4] 蔡雁,鄭建華,王曉燕,等.分娩方式對(duì)新生兒部分免疫功能的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(7):440-441.

        [5] 黃金萍.子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(34):94.

        [6] 王儀,張玉芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):376-377.

        [7] 陳詠梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,142(7):39.

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