徐盈

（慈溪市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315300）

因前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除及子宮有深達(dá)肌層的手術(shù)等，使子宮留存而妊娠者（主要為前次剖宮產(chǎn)，占93.09%），若再行剖宮產(chǎn)及其產(chǎn)生的并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦的身心健康影響較大。隨著社會(huì)因素的介入及剖宮產(chǎn)安全性的提高，首次剖宮產(chǎn)指征放寬，相對(duì)指征不斷擴(kuò)大，使子宮再次妊娠相應(yīng)增加，子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要課題。現(xiàn)對(duì)我院于2006年1月至2010年11月間收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠268例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討分娩方式的選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組268例，年齡20～45歲，平均（30.5±12）歲。孕周34～42周，平均（38.2±3）周。均有1～2次剖宮產(chǎn)史，本次距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間小于2年12例，2～5年206例，大于5年50例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為下段橫切口260例，體部縱切口2例，6例術(shù)式不詳。定期產(chǎn)檢238例，無產(chǎn)檢30例。外來人口47例，其余221例均為本地人口。

1.2 前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征 胎兒宮內(nèi)窘迫46例，相對(duì)性頭盆不稱45例，產(chǎn)程停滯49例，社會(huì)因素50例，臀位25例，重度妊娠期高血壓14例，巨大兒14例，前置胎盤8例，羊水過少4例，內(nèi)外科合并癥5例，手術(shù)原因不詳3例，過期妊娠2例，臍帶繞頸2例，胎盤早剝1例。

1.3 再次剖宮產(chǎn)術(shù)指征 ①前次術(shù)式為體部縱切口或倒“T”型切口或切口不詳；②有2次子宮手術(shù)；③有明確的產(chǎn)科指征（如雙胎、巨大兒、臀位等）；④有不適合陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；⑤間隔時(shí)間不到2年；⑥恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛，B超提示：子宮下段菲薄，自漿膜面膨出，楔狀突出；⑦有子宮破裂史；⑧拒絕試產(chǎn)；⑨試產(chǎn)失敗。

1.4 試產(chǎn)條件 ①前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征已消失，且未出現(xiàn)新的指征；②僅一次剖宮產(chǎn)史，術(shù)后無發(fā)熱、下腹痛、晚期產(chǎn)后出血及子宮破裂史；③術(shù)后滿2年；④前次術(shù)式為下段橫切口且愈合良好，無感染史；⑤無內(nèi)外科合并癥；⑥單胎、頭位、先露已入盆、無頭盆不稱、胎兒估重<3 500 g；⑦B超提示：厚度>3 mm，延續(xù)性好，無缺損；⑧有急診剖宮產(chǎn)條件并愿意試產(chǎn)者，有專人嚴(yán)密觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常能及時(shí)手術(shù)。

1.5 結(jié)果 268例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者分娩情況：225例因各種原因再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)率達(dá)83.96%。43例陰道試產(chǎn)，成功28例，成功率為65.12%，新生兒Apgar評(píng)分1 min 8～10分41例，4～7分2例；15例試產(chǎn)途中改急診剖宮產(chǎn)，原因有：宮縮乏力2例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，自動(dòng)放棄3例，活躍期停滯2例，先兆子宮破裂1例，相對(duì)性頭盆不稱2例。再次行剖宮產(chǎn)者有絕對(duì)手術(shù)指征的僅75例，分別是：拒絕試產(chǎn)同時(shí)要求絕育25例，切口原因或間隔小于2年13例，前次手術(shù)絕對(duì)指征依然存在12例，相對(duì)性頭盆不稱7例，胎兒宮內(nèi)窘迫6例，重度妊娠期高血壓4例，巨大兒2例，臀位3例，羊水過少1例，前置胎盤1例，雙胎1例。余以社會(huì)因素為手術(shù)指征者共150例（占66.67%）。225例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄18例，宮角肌層薄1例，有嚴(yán)重的腹膜、網(wǎng)膜、宮壁、膀胱、附件等黏連66例，2例因黏連廣泛且嚴(yán)重，無法暴露輸卵管，而無法實(shí)施結(jié)扎術(shù)。再次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間30～160 min，產(chǎn)后出血18例，而陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后出血僅2例，所有剖宮產(chǎn)及試產(chǎn)者均未出現(xiàn)子宮破裂。

2 討論

如無明顯的再次手術(shù)指征出現(xiàn)，給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)是比較合理安全的方法。分娩方式選擇，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況具體對(duì)待，嚴(yán)格把握試產(chǎn)原則，提前制定分娩方式，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，大部分可安全地行陰道分娩。

2.1 陰道試產(chǎn)的安全性和可行性 二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血明顯高于陰道分娩和前次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦病死率相當(dāng)于正常產(chǎn)的2～4倍或更高，其新生兒病死率也明顯高于后者[1]。因此，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率。目前剖宮產(chǎn)術(shù)普遍施行，大多數(shù)基層醫(yī)生均能熟練操作，其手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，切口愈合好，大多為下段橫切口，對(duì)子宮損傷小，僅呈很小的病理變化，為試產(chǎn)創(chuàng)造了條件。隨著各種監(jiān)測(cè)儀器的應(yīng)用，如超聲檢查可

觀察子宮愈合情況，判斷胎位，預(yù)測(cè)頭盆不稱及先兆子宮破裂等，使許多潛在的高危因素得以發(fā)現(xiàn)[2]。近年來，大量的實(shí)踐均證明了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。本組試產(chǎn)成功率為65.12%，說明剖宮產(chǎn)并非絕對(duì)手術(shù)指征。陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)帶來的危害，如出血、感染、靜脈栓塞、麻醉意外、切口愈合不良、惡露時(shí)間長(zhǎng)、加重盆腔臟器黏連等，產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。對(duì)新生兒來說避免了濕肺等[3]，有利于新生兒的免疫狀況[4]。雖然陰道分娩好處不少，但子宮再次妊娠的分娩方式多采用擇期剖宮產(chǎn)，這與我國當(dāng)前醫(yī)療糾紛繁雜，醫(yī)患關(guān)系微妙，患者對(duì)醫(yī)療意外缺乏理解和承受能力有限等諸多因素有關(guān)[5]。不少醫(yī)生與患方交代病情時(shí)過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性，誘導(dǎo)患方選擇手術(shù)，部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，不恰當(dāng)?shù)目浯箨幍涝嚠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，均使剖宮產(chǎn)率明顯上升。

2.2 陰道試產(chǎn)注意事項(xiàng) 由于子宮存在瘢痕，再次妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性較正常子宮增加，發(fā)生率在0.1%～2.3%之間[6]。故試產(chǎn)指征必須嚴(yán)格把握，并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。孕期因加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，建議預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，結(jié)合病史、產(chǎn)檢、B超等綜合分析，選擇合適的分娩方式。盡量降低二次剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)指征，鼓勵(lì)前次下段橫切口者陰道試產(chǎn)。近年來絕大部分子宮再孕間隔兩年以上胎兒體質(zhì)量不大，若前次手術(shù)指征消失又未出現(xiàn)新的指征，術(shù)后無感染史，無頭盆不稱，自發(fā)宮縮，宮頸評(píng)分>7分，胎位正常，B超提示愈合良好無缺損，可在充分做好備血和術(shù)前準(zhǔn)備下，嚴(yán)密觀測(cè)生命體征、宮縮程度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎心、恥骨聯(lián)合上方壓痛、陰道流血等表現(xiàn)，宮口開大3 cm人工破膜，了解羊水性狀，產(chǎn)程中慎用縮宮素，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切及陰道手術(shù)助產(chǎn)指征，盡量縮短第二產(chǎn)程，但禁止加腹壓，以防止子宮破裂，胎盤娩出后，探查宮腔，排除子宮破裂，產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮，注意出血量。如試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程停滯立即改急診剖宮產(chǎn)。

2.3 再次剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng) 并非所有妊娠者都可以選擇陰道分娩，如前次剖宮產(chǎn)是以絕對(duì)指征進(jìn)行手術(shù)的，如骨盆狹窄畸形或又出現(xiàn)新的指征，此次妊娠只能以手術(shù)終止[7]。首先選擇有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者，爭(zhēng)取行下段橫切口，避開原切口為宜，因組織增生彈性差，在此處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向易撕裂及出血，不利于愈合。同時(shí)考慮盆腹腔的黏連情況，對(duì)前次切口黏連不嚴(yán)重，下段可暴露的，分離黏連后行下段橫切口，若下段黏連嚴(yán)重，形成不良或血管曲張，膀胱上移等情況，難度和風(fēng)險(xiǎn)增大，此時(shí)可采用體部切口。要結(jié)合切口位置，分離時(shí)充分徹底止血，減少出血，避免損傷臟器和血管。術(shù)后加強(qiáng)宮縮，注意出血量，早活動(dòng)，減少盆腔黏連的發(fā)生，產(chǎn)后落實(shí)有效的避孕措施。

[1] 劉素芳,李力.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題[J].中國婦幼保健,2008,23(6):869-870.

[2] 張建平,陳慧.超聲檢查在梗阻性難產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):98-100.

[3] 付凌捷,張惠丹,陳惠池.選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒臍血中纖溶酶活性及免疫因子的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):611-613.

[4] 蔡雁,鄭建華,王曉燕,等.分娩方式對(duì)新生兒部分免疫功能的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(7):440-441.

[5] 黃金萍.子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(34):94.

[6] 王儀,張玉芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):376-377.

[7] 陳詠梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,142(7):39.