張 磊，鐘春生

原發(fā)性腫瘤患者中有1%～2%易合并低鈉血癥［1］，常見(jiàn)于肺癌、消化道癌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等，影響腫瘤患者的治療及癥狀改善。為進(jìn)一步探討原發(fā)性腫瘤合并低鈉血癥的臨床特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床診治，我們對(duì)30例原發(fā)性腫瘤伴低鈉血癥患者進(jìn)行臨床觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男23例，女7例，年齡34～86歲。肺癌18例，胃癌6例，肝癌3例，食管癌3例。入院時(shí)已用利尿劑5例，未用25例。入院診斷時(shí)低鈉血癥19例，住院過(guò)程中出現(xiàn)低鈉血癥11例。臨床表現(xiàn)為惡心24例，乏力10例，水腫13例，腹脹16例，神志恍忽9例，神志不清昏迷2例，煩躁2例，HR＞100次/min 15例，心律失常3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 低鈉血癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):135～130 mmol/L為輕度低鈉;130～120 mmol/L為中度低鈉;低于120 mmol/L為重度低鈉。

1.3 治療方法 輕度低鈉且無(wú)明顯臨床表現(xiàn)者可給予口服，或鼻飼，約3～5 d可逐漸恢復(fù)正常，不必靜脈應(yīng)用;中重度缺鈉可在口服補(bǔ)充的基礎(chǔ)上予以分次補(bǔ)充，可應(yīng)用3%～5%的氯化鈉液補(bǔ)充，因腫瘤患者體質(zhì)差，補(bǔ)液速度應(yīng)慢，不超過(guò)0.5 mmol·L－1·h－1，若水腫明顯、水腫較重者可能存在稀釋性低鈉血癥，可先利尿排水，若排水后血鈉逐漸上升，可繼續(xù)利尿，同時(shí)注意其他電解質(zhì)如低鉀等情況。

1.4 治療結(jié)果 本組低鈉血癥合并低鉀癥14例，輕度低鈉血癥12例，中度低鈉血癥13例，重度低鈉血癥5例，治愈18例，好轉(zhuǎn)10例，死亡2例。同時(shí)，低鈉血癥與腫瘤嚴(yán)重輕度呈正相關(guān)，隨著腫瘤病程進(jìn)展，嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生率增加。見(jiàn)表1。

表1 低鈉血癥與腫瘤嚴(yán)重程度關(guān)系

2 討論

電解質(zhì)紊亂是腫瘤及抗腫瘤的治療過(guò)程中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，特別是血鈉紊亂，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤伴低鈉血癥，其病理基礎(chǔ)為惡性腫瘤組織細(xì)胞分泌類(lèi)抗利尿激素物質(zhì)異常增多，或其活性作用超常，從而導(dǎo)致水潴留，尿鈉排泄增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。早在1938年wilker和Crankshaw首次提及低鈉血癥與腫瘤的關(guān)系［2］。其后1957～1963年間亦見(jiàn)有報(bào)道惡性腫瘤與低鈉血癥的關(guān)系［3］。1963年Amatrada等學(xué)者證實(shí)了多種惡性腫瘤組織能分泌精氨酸加壓素，這種物質(zhì)與下丘腦分泌的遞質(zhì)相似，從而導(dǎo)致水潴留而致稀釋性低鈉血癥。在惡性腫瘤伴低鈉血癥中，惡性腫瘤所占比例有很大差別，文獻(xiàn)報(bào)道以小細(xì)胞肺癌居第1位，占7%～47%［4］。本組30例患者，小細(xì)胞肺癌占11例，約占本組的36.7%。所以對(duì)于小細(xì)胞肺癌要警惕合并低鈉血癥。

惡性腫瘤并低鈉血癥與以下因素有關(guān):(1)惡性腫瘤時(shí)患者食欲減退，尤其在化療后胃腸功能紊亂導(dǎo)致納差、嘔吐，鈉攝人不足，造成真性缺鈉。(2)惡性腫瘤常合并胸水、腹水、低蛋白血癥應(yīng)用利尿劑排水，排水同時(shí)亦排鈉，導(dǎo)致鈉流失。(3)某些腫瘤合成并自主性釋放抗利尿激素，造成水潴留，加重稀釋性低鈉血癥，最常見(jiàn)引起低鈉血癥的腫瘤是肺癌、胃癌。低鈉血癥主要表現(xiàn)為:納差、嘔吐、惡心、腹脹、表情淡漠、神志模糊或昏迷、煩躁。有些表現(xiàn)為心律失常，缺乏特異性，易和原發(fā)病引起多器官功能障礙的某些癥狀相混淆，造成治療上的貽誤、疏忽，導(dǎo)致病情加重或危及生命。因此惡性腫瘤患者應(yīng)常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，合理飲食，適當(dāng)利尿，維持水、電解質(zhì)平衡，有助于減輕惡性腫瘤患者的痛苦，延長(zhǎng)生命［5-7］。

惡性腫瘤伴低鈉血癥的診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。但在臨床工作中，一開(kāi)始往往未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，究其原因:一是原發(fā)疾病掩蓋了低鈉癥狀，或出現(xiàn)癥狀誤認(rèn)為是原發(fā)疾病所致;二是臨床醫(yī)生對(duì)低鈉血癥認(rèn)識(shí)不夠。患者在就診入院時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血清鈉≤130 mmol/L時(shí)，就要引起臨床重視，特別是小細(xì)胞肺癌，同時(shí)要注意患者的神經(jīng)精神癥狀，尤其強(qiáng)調(diào)注意眼結(jié)膜水腫情況，這是非常簡(jiǎn)便的觀察指標(biāo)。我們注意到當(dāng)患者血清鈉＜120 mmol/L時(shí)，患者雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，出現(xiàn)明顯的“魚(yú)眼癥”。在診斷惡性腫瘤伴低鈉血癥時(shí)要排除其他因素所致的低鈉血癥，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)加以鑒別，以便正確診斷。

惡性腫瘤伴低鈉血癥的治療，關(guān)鍵是及時(shí)診斷，及時(shí)干預(yù)，及時(shí)治療。在治療上，我們的體會(huì)是:限水是關(guān)鍵措施。因腫瘤分泌類(lèi)抗利尿激素增多，使水潴留，這是病理基礎(chǔ)，所以應(yīng)盡可能?chē)谄浠颊呖刂扑謹(jǐn)z人，以每日500～1 000 ml為宜，對(duì)于輕癥患者就可達(dá)到治療目的。而對(duì)重度低鈉血癥或有明顯神經(jīng)精神癥狀患者，要及時(shí)補(bǔ)鈉。根據(jù)機(jī)體缺鈉總量，給予總量的1/2-2/3，分次補(bǔ)充，爭(zhēng)取2～3 d補(bǔ)足。在補(bǔ)鈉過(guò)程中要密切觀察和了解患者心、肺、腎功能狀況，監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量及患者神志精神改變情況，預(yù)防因補(bǔ)鈉過(guò)激過(guò)量導(dǎo)致血容量急速增加，而導(dǎo)致的血壓升高和心功能不全。為預(yù)防上述情況的發(fā)生，利尿劑的合理應(yīng)用是非常必要的，既可以增加潴留水分排出，又能降低高血容量而改善心功能狀況。利尿劑首選髓袢利尿劑呋塞米，每千克體重1mg，利尿作用迅速而強(qiáng)大。如有明顯腦水腫和顱內(nèi)高壓征象，可選用滲透性利尿劑甘露醇，用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6～8 h 1次。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目的，主要考慮到腎上腺皮質(zhì)激素增加腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉的重吸收，減少尿鈉排出，與限水、補(bǔ)鈉、利尿配合應(yīng)用，使血鈉濃度回升，血漿滲透壓升高，從而減輕組織細(xì)胞水腫，減輕臨床癥狀和體征。

惡性腫瘤伴低鈉血癥是惡性腫瘤常見(jiàn)副癥之一，在臨床工作中要引起重視。在治療過(guò)程中要根據(jù)缺鈉程度，靈活應(yīng)用“限水、補(bǔ)鈉、利尿、激素”措施，不能機(jī)械操作，或急于求成，應(yīng)先控制癥狀，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要器官功能為前提。

［1］ Silverman P，Distelhorst CW.Metabolic emergencies in clinical oncologY［J］.Semin Oncol，1989，16(6):504-515.

［2］ 銀正民.臨床腫瘤急癥學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001: 501-507.

［3］ 張?zhí)鞚?，徐光瑋.腫瘤學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998: 2488-2499.

［4］ 于金明，左文述.現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006:658-660.

［5］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2.

［6］ 郭云輝.低鈉血癥24例分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2007，14(6): 1017.

［7］ 溫珍平，馮鐵虹.以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的原發(fā)性支氣管癌［J］.臨床誤診誤治，2001，14(3):189-190.