黃 欣，李麗麗，葉加建

ICU病區(qū)的患者多為合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、大量外源的醫(yī)療操作、和免疫力低下的人群，特別是我院患者多為老年人，且住院時(shí)間長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期臥床、大量聯(lián)合抗生素、免疫抑制劑及人工呼吸機(jī)的使用，更是使其容易成為各種院內(nèi)感染的對(duì)象。而在院內(nèi)感染菌中以非發(fā)酵菌常見(jiàn)，其幾乎可以感染人體的任何組織，并具有耐藥性強(qiáng)、耐藥譜廣，對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)為天然或獲得性耐藥的特點(diǎn)，因而可供選擇的有效抗菌藥物甚少，給臨床治療增加了難度。為了掌握其分布特點(diǎn)及耐藥情況，減少院內(nèi)感染，我們對(duì)我院2009年1月～2012年1月ICU 病區(qū)患者非發(fā)酵菌感染情況及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析統(tǒng)計(jì)，旨在為臨床有效的治療非發(fā)酵菌感染提供更多的客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 我院2009年1月～2012年1月期間ICU病區(qū)患者標(biāo)本，分別為痰(包括纖支鏡吸痰、肺泡灌洗液標(biāo)本、自然咳痰等)、血液、尿液、分泌物、膿汁、糞便、胸腹水分離所得的非發(fā)酵菌(剔除重復(fù)檢出的菌株)共358株。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法 嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程操作，根據(jù)送檢的標(biāo)本類(lèi)型接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，35℃孵育18～24 h，采用生物梅里埃VITEK2 COMPACT系統(tǒng)鑒定到種。藥敏試驗(yàn)K-B法，按CLSI制定的各年度版本標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告細(xì)菌對(duì)測(cè)試的抗菌藥物敏感、中介或耐藥。

2 結(jié)果

2.1 非發(fā)酵菌分離情況 各類(lèi)標(biāo)本中共檢出358株非發(fā)酵菌，其分離情況見(jiàn)表1。

表1 358株非發(fā)酵菌分離情況

2.2 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 358株非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率低的抗生素依次為美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟;嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感性較高，見(jiàn)表2。

表2 前3位非發(fā)酵菌對(duì)13種抗菌藥物耐藥率(%)

3 討論

非發(fā)酵菌是一群不發(fā)酵糖類(lèi)的革蘭陰性需氧或兼性厭氧菌，具有較強(qiáng)的耐藥性。非發(fā)酵菌引起的院內(nèi)感染通常與患者的免疫力低下、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療器械的侵入、呼吸機(jī)的使用及大量抗生素、免疫抑制劑使用等因素密切相關(guān)，而358例ICU患者均存在上述危險(xiǎn)因素，甚至并存多種危險(xiǎn)因素，易發(fā)生院內(nèi)感染［1］。分析導(dǎo)致這種現(xiàn)象的主要因素有:(1)臨床上長(zhǎng)期使用大量廣譜抗菌藥，機(jī)體在抗菌藥物的作用下可促使細(xì)菌貯庫(kù)內(nèi)細(xì)菌之間耐藥質(zhì)粒的傳遞，使大量正常菌在短時(shí)間內(nèi)獲得耐藥性，成為耐藥菌株而大量繁殖，同時(shí)在抗菌藥物的選擇性作用下，人體正常菌群中敏感菌株被殺滅，而耐藥菌株、不敏感菌株則大量繁殖，造成機(jī)體微生態(tài)失調(diào)、菌群失調(diào)而引起醫(yī)院感染或二重感染［2］。(2)非發(fā)酵菌本身具有天然耐藥或獲得性耐藥的性質(zhì)，易引起交叉感染。(3)醫(yī)療器械的污染，治療時(shí)經(jīng)常需要進(jìn)行侵入性操作，如氣管插管、導(dǎo)尿管等，增加了感染的機(jī)會(huì)。據(jù)資料顯示，聽(tīng)診器、呼吸機(jī)集水瓶以及醫(yī)務(wù)人員的手等污染都可能導(dǎo)致多名患者交叉感染多重耐藥的發(fā)生［3］。(4)大多數(shù)患者免疫功能低下，使得呼吸道、泌尿道、胃腸道局部抵抗力減弱，血清中和抗體的減少，不能有效殺滅和破壞病原菌，致使胞外寄生的條件致病菌迅速繁殖。

從表1可以看出，2009年1月～2012年1月期間我院ICU病區(qū)患者各類(lèi)標(biāo)本中共檢出358株非發(fā)酵菌，前3位分別為銅綠假單胞菌(60.1%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(23.0%)、嗜麥芽窄食單胞菌(13.6%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異非常顯著(P＜0.01)。銅綠假單胞菌不僅對(duì)多種抗生素天然耐藥，也易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥，可能與其主動(dòng)外排泵機(jī)制形成、外膜蛋白的改變或缺少等有關(guān)。表2顯示銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的敏感性較高，可供臨床選擇用藥，但由于β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素容易誘導(dǎo)銅綠假單胞菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，在臨床治療中不作為首選藥物，但可與氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。鮑曼不動(dòng)桿菌位居非發(fā)酵菌第二，其對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥嚴(yán)重，對(duì)美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，已發(fā)現(xiàn)多重耐藥趨勢(shì)嚴(yán)峻，甚至泛耐藥株。泛耐藥菌株經(jīng)抗菌藥物廣泛篩選，結(jié)果對(duì)美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦及多種抗菌藥物均耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素敏感，這一結(jié)果給臨床制定合理的抗感染方案提供有力依據(jù)。嗜麥芽窄食單胞菌由于能產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶和金屬酶，表現(xiàn)為對(duì)青霉素、頭孢菌素及碳青酶烯類(lèi)抗生素天然耐藥，對(duì)米諾環(huán)素有較好的抗菌活性(100.0%)，對(duì)復(fù)方新諾明敏感性也較高(95.9%)，便于聯(lián)合應(yīng)用。

針對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥日趨嚴(yán)重的情況，醫(yī)院應(yīng)成立合理使用抗菌藥物專家委員會(huì)，制定合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定，以便能做到定時(shí)了解ICU患者抗生素使用情況，嚴(yán)格掌握抗生素使用原則。要盡量減少抗生素的應(yīng)用，正確掌握抗生素的給藥時(shí)間，必要時(shí)聯(lián)合用藥，合理配伍藥物，并觀察抗生素的不良反應(yīng)。對(duì)于長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素的患者，要定期檢測(cè)其菌群變化及感染部位的細(xì)菌變化，可有效防止二重感染及耐藥菌的產(chǎn)生。同時(shí)除對(duì)ICU病區(qū)的各種侵入性器械、消毒液、工作臺(tái)面以及空氣重點(diǎn)檢查，床邊、扶手等進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)外，應(yīng)加大力度對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行消毒，以排除環(huán)境中引起的潛在感染因素，同時(shí)，微生物實(shí)驗(yàn)室可留取相關(guān)菌株進(jìn)行同源性分析，以杜絕ICU病區(qū)內(nèi)非發(fā)酵菌的爆發(fā)流行。

［1］ 吳 迪，陳升汶.銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯耐藥機(jī)制的研究［J］.國(guó)際呼吸雜志，2007，27(8):27.

［2］ 徐光琴.某醫(yī)院院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素調(diào)查研究［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，23(5):442-443.

［3］ 唐躍華，黃淑君.銅綠假單胞菌亞胺硫霉素耐藥及泛耐藥趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(20):2188.