邵仲萍

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生原有癥狀和體征重新出現(xiàn)或加重，致死率和致殘率極高［1-2］。2001年1月～2011年12月我院收治145例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其中30例發(fā)生再次出血?，F(xiàn)對(duì)其再出血的危險(xiǎn)因素作一分析，并提出相應(yīng)預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料145例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其中男87例，女58例，年齡14～83歲，平均年齡38.2歲。所有患者均經(jīng)頭部CT、腦脊液檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)生再出血的患者共30例，臨床表現(xiàn)為:在SAH病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后又突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，意識(shí)障礙加重。發(fā)生時(shí)間于病程第1～3周。再發(fā)出血時(shí)間及原因:22例2周內(nèi)復(fù)發(fā)。其中7例血壓控制不理想復(fù)發(fā)，，2例2周末擅自下床而復(fù)發(fā)，4例在親人探望時(shí)復(fù)發(fā)，5例在排便中復(fù)發(fā)，3例因咳嗽時(shí)復(fù)發(fā)，1例在睡眠中復(fù)發(fā)。2周后復(fù)發(fā)的8例中1例在勞動(dòng)中復(fù)發(fā)，2例因飲酒后復(fù)發(fā)，3例不堅(jiān)持服降壓藥復(fù)發(fā)，2例原因不詳。30例發(fā)生危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

1.2 治療方法 全部病例首次出血及再出血后均正規(guī)接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括絕對(duì)臥床休息、止血、控制血壓、降顱壓、止痛及對(duì)癥處理。經(jīng)過積極搶救和治療后，其中死亡1例，存活29例。

表1 再出血30例患者危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2 誘因分析

2.1 過早活動(dòng) 常表現(xiàn)為當(dāng)患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或基本消失時(shí)，雖然尚處于再出血危險(xiǎn)期，但堅(jiān)持要起床活動(dòng)，再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于腦血管破裂口愈合未夠牢固，起床活動(dòng)導(dǎo)致血壓突然增高，使未愈合血管再次裂開出血。以發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生率最高，其次為第3～4周，因此強(qiáng)調(diào)臥床時(shí)間不能少于4周。

2.2 劇烈運(yùn)動(dòng) 由于體位變動(dòng)過多，活動(dòng)相對(duì)劇烈，使血壓上升，腦灌注過多，易誘發(fā)再出血。

2.3 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘結(jié)用力排便時(shí)，腹壓增高，血壓上升，可致腦血管破裂。

2.4 用力咳嗽 用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升，導(dǎo)致腦血管瘤再次破裂出血。

2.5 情緒激動(dòng) 由于患病、生活中的一些突發(fā)事件，或休息欠佳、頭痛劇烈時(shí)，可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒激動(dòng)等不良心理，致使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，使血壓升高。此外還可引起血管痙攣，血壓升高，從而導(dǎo)致再出血。

2.6 高血壓 高血壓可能會(huì)加重動(dòng)脈硬化，使血管內(nèi)壁的彈性纖維受損，使血管破裂的危險(xiǎn)性增高。劇烈運(yùn)動(dòng)或者用力排便都可引起腹壓增加，血壓增高使血管破裂而發(fā)生腦蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血［3］。

3 預(yù)防措施

3.1 嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息 時(shí)間4～6周，盡量減少搬動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。讓患者度過纖溶酶活性高峰期，以利于自然止血，使破損處血管得以修復(fù)，減少再出血。(1)臥床休息包括床上使用便器，不得下床大小便。必要時(shí)可用屏風(fēng)遮擋，指導(dǎo)患者床上使用便盆的方法，最終養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。(2)避免不必要的搬動(dòng)及劇烈活動(dòng)，必須送檢查時(shí)，要輕移輕放，務(wù)必有醫(yī)護(hù)人員陪同，密切觀察病情以防突變。讓患者家屬掌握翻身的技巧，翻身時(shí)注意避免頭部震動(dòng)，以防再發(fā)出血。開始宜做小幅度的翻身，如輕側(cè)臥，病情穩(wěn)定后可每2 h翻身1次。(3)臥床4～6周后，注意逐漸起床。先由臥位變?yōu)榘肱P位，每日上下午各1次，20 min/次或根據(jù)情況適當(dāng)延長，經(jīng)過3～5 d后無明顯不適，可下床站立或扶床邊走動(dòng)，逐步過渡到獨(dú)立活動(dòng)。

3.2 保持大便通暢 合理飲食，多吃清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，飲食中可適當(dāng)增加軟化大便的食物。若3 d無大便要主動(dòng)處理，可用緩瀉劑或潤腸藥?；杳曰颊邞?yīng)留置導(dǎo)尿管，避免尿潴留導(dǎo)致血壓升高。

3.3 預(yù)防肺部感染［4］SAH的患者臥床使呼吸道防御功能減弱，口腔分泌物滯留，保持口腔清潔，按時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除口腔及鼻腔，氣管內(nèi)分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎發(fā)生。避免用力咳嗽，造成顱內(nèi)壓增高而復(fù)發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.4 心理生活調(diào)理 SAH患者頭痛劇烈，某些患者還伴有肢體偏癱，生活不能自理，害怕給家人增加負(fù)擔(dān)，再加上對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，很容易產(chǎn)生急躁、憂慮和恐懼心理，加重病情。因此，醫(yī)、護(hù)人員必須以高度的責(zé)任心和同情心，給予患者熱情關(guān)懷、安慰和鼓勵(lì)，穩(wěn)定患者的情緒，避免精神刺激和情緒激動(dòng)，室內(nèi)可適當(dāng)放置花卉，讓患者欣賞音樂，喚起患者樂觀情緒。減少和杜絕不必要的探視，避免過憂過喜，對(duì)生活中的一些突發(fā)事件盡可能低調(diào)處理。

3.5 重視血壓的控制 SAH合并高血壓者，有更易復(fù)發(fā)出血的傾向，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用降壓藥，但避免使用降壓過快過強(qiáng)的藥物。

4 討論

再出血、急性梗阻性腦積水與腦血管痙攣并列為蛛網(wǎng)膜下腔出血的近期三大致死原因［5］，SAH再出血是造成患者死亡最危險(xiǎn)因素。SAH后2周內(nèi)易再發(fā)，其原因考慮:纖維蛋白溶解酶活性增高，使破裂口的血塊溶解;破裂口處動(dòng)脈壁的修復(fù)尚未完成;逐漸增大的血腫可以在基底部再次將血管撕開;伴有高血壓病者使短期內(nèi)形成的纖維組織網(wǎng)不能承受顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓增高的變化而導(dǎo)致再出血［6］。SAH者以中老年多，本組資料顯示SAH再出血的發(fā)病高峰年齡在29～50歲，再出血發(fā)生距首次出血10 d以內(nèi)，且因情緒激動(dòng)、用力排便誘因致再出血者占半數(shù)以上達(dá)，同時(shí)再出血時(shí)患者以突然頭痛加劇、嘔吐、神經(jīng)不清、瞳孔擴(kuò)大、呼吸停止為主要表現(xiàn)。說明SAH再出血多為青壯年。再出血多發(fā)生于第1次出血后10 d之內(nèi)，以情緒激動(dòng)為再出血的主要誘囚，故在SAH診治中應(yīng)于足夠重視.盡量避免誘因。

在第1次出血后1～2周內(nèi)，血液未被完全吸收，處于高顱壓狀態(tài)還未被完全緩解的基礎(chǔ)上再次出血，可使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，甚至阻塞腦脊液循環(huán)，極易發(fā)生腦疝導(dǎo)致患者死亡。因此在發(fā)病1～2周內(nèi)防止再出血是減少病死率的關(guān)鍵。由于腦的表面血管破裂出血處不易形成血腫，對(duì)出血血管壁無壓迫止血作用，這樣破裂血管盡管可以自行凝血，但由于纖溶酶作用，在凝血后1周內(nèi)開始出現(xiàn)凝血塊溶解，這時(shí)容易再出血。為了防止動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再度出血，主張用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑，特別是較大劑量的6-氨基己酸(ZACA)以抑制纖維蛋白溶酶原的形成［7］，每日可用24～36 g。

SAH再出血CSF改變?yōu)?00%，且有特異性，提示其是確診SAH的重要證據(jù)。盡管腰穿是確立診斷SAH的種最簡便可靠方法，但因腰穿時(shí)患者處于高度緊張狀態(tài)，故它也是造成SAH再出血的誘因，同時(shí)還須注意腰穿可誘發(fā)腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)頭部CT檢查是SAH早期診斷的首選檢查。在發(fā)病當(dāng)天頭顱CT檢查陽性率為95%［8］。故頭部CT檢查對(duì)SAH的診斷更有價(jià)值。它是一種安全性高、無損傷性的檢查方法，不但能確定出血部位、出血量多少，而且還可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有否血腫、腦室積水、梗塞等病變。

SAH亦是一組危及青壯年生命的常見病，青壯年多因動(dòng)脈瘤破裂所致，動(dòng)脈瘤破裂常常出血量較大，對(duì)生命威脅也大。動(dòng)脈瘤破裂引起的頭24 h再出血率達(dá)20%。最有效的防治辦法是早期手術(shù)處理破裂的動(dòng)脈瘤［9］。因此，對(duì)于青壯年SAH，在第1次出血后應(yīng)盡早進(jìn)行CT或CTA、DSA檢查，發(fā)現(xiàn)異常，及早外科手術(shù)治療，避免或減少再出血的發(fā)生。

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