劉平非，陳治標(biāo)，陳治軍，羅 勇，陳呂安，陳曉巍

腦梗塞在臨床主要采用擴(kuò)血管和溶栓治療，目前臨床療效并不十分理想，梗死后致殘率較高，常導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙。高壓氧作為一種輔助手段治療腦梗死已取得初步療效，但由于影響因素較多，臨床報(bào)道療效不一致。我們采用高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療腦梗塞，效果滿意，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 隨機(jī)選擇新入院、門診急性腦梗死患者98例。男53例，女45例，年齡32～81歲，平均年齡(58.66± 19.3)歲。梗死部位:基底節(jié)33例，丘腦12例，大腦中動(dòng)脈主干區(qū)15例，大腦前動(dòng)脈區(qū)10例，多發(fā)性梗死28例。梗死體積:小梗死(≤5 cm3)35例，中梗死(5～10 cm3)43例，大梗死(≥10 cm3)20例。病例均符合第二屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT證實(shí);納入研究的病例均排除心、肝、腎、肺及代謝疾病。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的98例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為:對(duì)照組、治療組與聯(lián)合治療組3組，3組病例在性別、年齡、梗塞部位、梗塞面積，病情嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短等方面在治療前無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組:采用常規(guī)溶栓、脫水降顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)綜合治療;(2)高壓氧治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上入院后24 h內(nèi)應(yīng)用高壓氧治療;(3)高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上入院后24 h內(nèi)應(yīng)用高壓氧、法舒地爾治療。高壓氧治療采用大型空氣加壓艙，治療壓力2.0個(gè)mPa/ATA，升壓20 min，穩(wěn)壓戴面罩吸純氧70 min，中間休息10 min，30 min減壓出艙;每天1次，10次為1療程，治療3個(gè)療程;發(fā)病后24 h內(nèi)鹽酸法舒地爾30 mg/次，q 8 h，靜脈注射，連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分參照采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度，開始治療前及治療后30 d進(jìn)行評(píng)分;Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分;血液流變學(xué)檢查，抽肘靜脈血2 ml送檢驗(yàn)科檢測(cè);據(jù)CT或MRI按多田公式測(cè)算腦梗塞治療前后梗塞面積。

2 結(jié)果

治療前后治療組與對(duì)照組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，見表1;Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分比較，見表2;血液流變學(xué)檢測(cè)比較，見表3;腦梗塞治療后梗塞面積的變化比較，見表4。

表1 治療前后2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組35 33.42±6.18 12.32±4.86高壓氧組 31 34.03±6.45 16.11±5.37對(duì)照組32 32.08±5.62 19.68±5.85

治療30 d，高壓氧組、聯(lián)合治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低，(P＜0.05，P＜0.01);各組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分比較

治療30 d，高壓氧組、聯(lián)合治療組Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分與對(duì)照組比較明顯升高(P＜0.05，P＜0.01);各組治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001)。

表3 血液流變學(xué)檢測(cè)比較(mPa/s，±s)

表3 血液流變學(xué)檢測(cè)比較(mPa/s，±s)

全血低切相對(duì)粘度聯(lián)合治療組 2.12±0.63 0.45±0.03 9.42±1.55 61.19±15.57 6組別 治療前血液粘度值 血細(xì)胞比容 全血還原粘度高切 全血還原粘度低切 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 全血高切相對(duì)粘度.46±1.62 2.90±1.45 17.69±4.22高壓氧組 2.06±0.43 0.44±0.04 9.63±1.46 63.52±16.36 6.39±1.87 2.82±1.58 18.88±4.75對(duì)照組 1.98±0.52 0.45±0.04 9.48±1.65 62.73±18.55 6.65±2.07 2.93±1.51 18.25±4.52組別 治療后血液粘度值 血細(xì)胞比容 全血還原粘度高切 全血還原粘度低切 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 全血高切相對(duì)粘度 全血低切相對(duì)粘度聯(lián)合治療組 1.49±0.48 0.43±0.04 6.77±1.50 50.13±12.63 5.57±1.58 2.44±1.61 13.37±4.18高壓氧組 1.61±0.46 0.44±0.03 7.56±1.85 54.68±15.11 5.72±1.98 2.45±1.36 14.95±4.46對(duì)照組 1.76±0.45 0.44±0.03 8.26±2.05 57.08±17.82 5.91±2.18 2.55±1.56 16.65±4.33

治療30 d后，3組前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);對(duì)照組與高壓氧組差異無(wú)顯著性(P＞0.05);高壓氧組與聯(lián)合治療組、對(duì)照組比較;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表4 腦梗塞治療后梗死面積(cm3)的變化比較

治療30 d后，當(dāng)腦梗塞面積≥10 cm3時(shí)，3組病例治療均有效(P＜0.05)，但3組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。當(dāng)梗塞面積＜10 cm3時(shí)，高壓氧組、聯(lián)合治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);治療30 d后各組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05、P＜0.01)。

3 討論

腦梗塞是最常見的腦血管疾病之一，目前臨床常規(guī)藥物治療雖有一定療效，但治療時(shí)間長(zhǎng)，癥狀體征恢復(fù)慢。近年來，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用高壓氧綜合治療，取得較好的療效?，F(xiàn)已證明高壓氧治療有助于改善腦血栓形成患者的神經(jīng)功能［1］。本課題研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧、法舒地爾早期聯(lián)合治療腦梗塞短期內(nèi)能顯著改善腦梗塞患者的神經(jīng)功能(P＜0.01)和日常生活能力(P＜0.01)，且較高壓氧治療組療效更顯著(P＜0.05)。

腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感。腦梗塞腦組織缺氧后，腦血管代償性擴(kuò)張，微血管的滲透性增高，導(dǎo)致腦間質(zhì)和細(xì)胞水腫，腦組織水腫使毛細(xì)血管間距擴(kuò)大導(dǎo)致血管組織缺氧加重，隨著缺血缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)，缺血中心組織逐漸形成不可逆損害。因此，只要能迅速改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫程度的各種措施都可治療腦梗塞，這也是高壓氧治療腦梗塞的重要依據(jù)。高壓氧治療是將患者置于高壓氧艙內(nèi)，進(jìn)行加壓、吸氧以達(dá)到治療疾病的目的，人體受高壓影響的第一時(shí)相是神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為觸覺增強(qiáng)，記憶力增強(qiáng)，知覺敏銳，能持續(xù)進(jìn)行復(fù)雜的腦力勞動(dòng)，軀體運(yùn)動(dòng)變得更為協(xié)調(diào)靈活［2］。最新研究證實(shí)，鈣離子拮抗劑尼莫地平聯(lián)合高壓氧治療嚴(yán)重意識(shí)障礙的腦損傷時(shí)能明顯促進(jìn)患者意識(shí)障礙的恢復(fù)［3］。

高壓氧治療腦梗塞可能機(jī)制為:(1)提高血氧分壓及血氧含量和組織氧貯備:高壓氧下血漿內(nèi)物理溶氧量增多，血氧含量增加，可迅速改善梗塞區(qū)域供氧，糾正腦缺氧狀態(tài)。(2)提高組織毛細(xì)血管內(nèi)氧的彌散能力，是從高分壓區(qū)向低分壓區(qū)彌散，壓力差越大，彌散越快越遠(yuǎn)。腦梗死時(shí)，高壓氧可以改善由于病灶周圍水腫，致使毛細(xì)血管與周圍間距增加，壓力差相對(duì)減小，所造成彌散能力減弱，從而糾正梗塞區(qū)腦缺氧狀態(tài)。(3)增加椎-基底動(dòng)脈及缺血區(qū)的血流量:在高壓氧下全身的血管處于收縮狀態(tài)，僅椎-基底動(dòng)脈例外。高壓氧下椎-基底動(dòng)脈擴(kuò)張，增加腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血供及供氧，有利于昏迷患者的清醒。(4)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓:在高壓氧下，氧分壓升高，腦血管收縮，腦血流量和血管床面積減少，從而可以減少血液水分向組織滲透，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓。而且由于組織缺氧的糾正，組織有氧氧代謝恢復(fù)，能量增多，酸性產(chǎn)物減少，從而減輕細(xì)胞水腫［4］。(5)高壓氧可使血細(xì)胞容積減少，可增加紅細(xì)胞變形能力，使紅細(xì)胞通過狹窄毛細(xì)血管的能力增加［5］;(6)高壓氧可降低血液的粘滯度，減輕血小板的聚集，促進(jìn)血栓的溶解吸收，改善了微循環(huán)狀態(tài)，有利于缺氧腦區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)［6］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，高壓氧，法舒地爾聯(lián)合治療30d后與對(duì)照組相比血液粘滯度顯著下降(P＜ 0.01);與對(duì)照組相比全血還原粘度高切(mPa/s)、全血還原粘度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著下降(P＜0.01);高壓氧治療雖可改善血液粘滯度，但療效并不顯著(P＞0.05)。提示高壓氧，法舒地爾聯(lián)合治療可降低血液黏度，降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善腦循環(huán)，通過降低血黏度，舒緩血管，降低動(dòng)脈壓，提高腦梗塞區(qū)的血氧濃度，挽救處于缺血半暗帶的腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，達(dá)到治療腦梗塞的目的。

鹽酸法舒地爾是一種新型的鈣離子拮抗劑，RHO激酶抑制劑，抑制細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的活動(dòng)，抑制肌球蛋白輕鏈磷酸化，擴(kuò)張腦血管，改善腦缺血癥狀。在腦梗塞早期6～12 h，缺血區(qū)即開始出現(xiàn)中性白細(xì)胞的聚集，這種中性白細(xì)胞的聚集與腦組織損傷的嚴(yán)重程度及神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)。鹽酸法舒地爾可制動(dòng)炎細(xì)胞，拮抗炎性因子分泌，起一定的抗炎作用。也就是RHO激酶抑制物對(duì)中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的聚集、變形、移動(dòng)、浸潤(rùn)和吞噬具有直接抑制作用;鹽酸法舒地爾可擴(kuò)張血管增加側(cè)支循環(huán)，有效降低粥樣硬化斑塊狹窄部分，降低內(nèi)皮細(xì)胞的張力，改善腦組織微循環(huán)，不產(chǎn)生和加重腦內(nèi)盜血現(xiàn)象;同時(shí)法舒地爾可增加NADPH的形成，拮抗氧自由基，抑制細(xì)胞骨架蛋白的降解，起抗凋亡和神經(jīng)保護(hù)作用，且可促進(jìn)神經(jīng)再生;缺血性腦梗塞患者腦缺血核心及半暗帶區(qū)，均存在大量的神經(jīng)抑制因子，這些因子可激活RHO激酶，抑制神經(jīng)再生，RHO激酶抑制劑可抵抗這一活性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，早期高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療梗塞面積小于10 cm3的腦梗塞，療效顯著(P＜0.001);高壓氧治療組雖療效顯著(P＜0.05)，仍不及高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療(P＜0.01);當(dāng)治療大于或等于10 cm3的腦梗塞時(shí)，3組療效差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

本組資料證實(shí)，早期予以高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療腦梗塞，可顯著提高臨床療效，改善患者的神經(jīng)功能的日常生活能力，治療30 d后與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.01)，提示高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療腦梗塞，能明顯改善患者的生存、生活質(zhì)量。其可能的機(jī)制是:法舒地爾改善梗塞區(qū)血液循環(huán);同時(shí)高壓氧可提高腦組織血氧含量，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流增加、含氧量增加，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的供血，挽救缺血半暗帶及促進(jìn)梗塞區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)，進(jìn)一步改善腦梗塞，恢復(fù)梗塞區(qū)的神經(jīng)功能及神經(jīng)元的再生。但對(duì)梗塞面積大于或等于于10 cm3的腦梗塞時(shí)，其梗塞的可能為粗的主干動(dòng)脈，致其治療效果較差。高壓氧、法舒地爾聯(lián)合治療梗塞面積小于10 cm3的腦梗塞，療效顯著，可明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著提高患者生存、生活質(zhì)量。

［1］ Sukoff MH.Effects of hyperbaric oxygenation［J］.J Neurosurg，2001，95(3):544-546.

［2］ Helms AK，Whelan HT，Torbey MT.Hyperbaric oxygen therapy of cerebral ischemia［J］.Cerebrovasc Dis，2005，20(6):417-426.

［3］ 謝 騰，陳治軍，羅 勇，等.尼莫地平聯(lián)合高壓氧治療彌漫性軸索損傷的臨床研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16 (1):27-29.

［4］ Iou I，EschenfeIder CC，Herdegen T，Brecht S.Therapeutic eindow use of hyperbaric oxygenation in focal transient ischemia in rats［J］.Stroke，2004，35(2):578-583.

［5］ Kolski JM，Mazolewski PJ，Stephenson LL，et al.Effect of hyperbaric oxygen therapy on testicular ischemia repertusion injury［J］.JUrol，1998，8(1):601-604.

［6］ 楊 益.高壓氧治療基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:187-188.