賴 燦，周海春

隨著MR快速掃描技術(shù)的進步，MR水成像已在膽道、泌尿道、迷路、椎管等部位得到了較廣泛的應(yīng)用。但有關(guān)兒童胃腸道MR成像的報道不多，其中特別是小腸，作為胃腸道最長的器官，因其走行彎曲，腸管常互相重疊，傳統(tǒng)的胃腸道和內(nèi)窺鏡檢查僅能單純地觀察消化道腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，并不能很好顯示腸壁和腸腔外結(jié)構(gòu)。雖然CT小腸造影能清晰反映腸壁和腸腔外的病變，但整個腸道掃描和多次復(fù)查須接受大量射線，由于兒童對射線比成人更為敏感，因此不太適合兒童檢查。而MR小腸造影具有良好的軟組織對比度及三維成像能力，不僅可以觀察黏膜，同時能夠分析腸管周圍的改變，對軟組織病變顯示敏感且無射線輻射，因此MR小腸造影對兒童小腸病變的臨床診斷和療效評價具有更為明顯的優(yōu)勢。筆者搜集并分析12例兒童MR小腸造影資料，探討兒童小腸病變MR的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2009年2月至2009年8月間，經(jīng)MRI檢查且手術(shù)和病理證實的小腸病變患兒共12例，其中男9例，女3例，年齡最大15 歲+11個月，最小2歲+8個月。其中Crohn病6例，十二指腸球部慢性潰瘍1例，十二指腸球部穿孔1例，胃腸吻合口潰瘍1例，小腸梗阻(柿石癥)1例，小腸淋巴瘤1例，腸套疊1例。臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛11例，腹瀉4例，腹脹2例，發(fā)熱5例，腹部包塊2例，黑便和血便2例。

1.2 MR檢查方法

患兒在檢查前禁食、禁水4～6 h，并在檢查當(dāng)日在靜脈內(nèi)放置留置針，對于不能合作的患兒在檢查前40 min給予水和氯醛鎮(zhèn)靜，劑量為0.5 ml/kg。小腸MR水成像喝水方法為MR掃描前45～60 min開始每隔15 min 口服2.5%的等滲甘露醇溶液，一般分3次服用對比劑，第1次在檢查前45～60 min，第2次在檢查前15～30 min，第3次為患兒進入MR掃描室前5 min，隨后靜脈注射山莨菪堿0.3 mg/kg以抑制腸蠕動，可得到良好造影效果。第1次口服對比劑量為總量的1/2，第2、3次分別口服總量的1/4量，對于用鎮(zhèn)靜劑的患兒，由于患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，最后一次對比劑可以省略。不同年齡段口服對比劑劑量不同(表1)，對于不能喝水的患兒，可通過鼻導(dǎo)管注入對比劑。如果同時想觀察結(jié)腸受累狀況，第1次口服對比劑的時間提前至檢查前1.5～2.0 h，口服總劑量略有增加，患兒還需提前清潔灌腸。腸梗阻患兒不需服用對比劑，通過腸管內(nèi)潴留的大量液體，即可產(chǎn)生良好成像效果。

采用德國西門子Avanto 1.5 T 超導(dǎo)型MR儀，常規(guī)行MR冠狀面和橫斷面常平掃，包括冠狀面真穩(wěn)態(tài)進動快速成像(TrueFisp；TR 3.69 ms，TE 1.85 ms，反轉(zhuǎn)角75°，層厚5 mm，層間距0 mm)，橫斷面及冠狀面T1WI (TR 1540 ms，TE 2.33 ms，反轉(zhuǎn)角15°，層厚 6 mm，層間距0 mm)，T2WI脂肪抑制序列(TR 2000.00 ms，TE 101.00 ms，反轉(zhuǎn)角140°，層厚6 mm，層間距0 mm)，vibe超薄容積掃描(壓脂)序列(TR 3.30 ms，TE 1.21 ms，反轉(zhuǎn)角10°，層厚1 mm，層間距0 mm)；然后分別行T1WI橫斷面及冠狀面增強掃描，每個序列均帶脂肪飽和技術(shù)，增強采用MR對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 ml/kg。所有序列患兒均在自由呼吸狀態(tài)下進行檢查。

1.3 分析12 例小腸病變的MRI表現(xiàn)

以腸壁增強后較鄰近腸壁強化增加作為病變腸管，分析病變累及小腸的部位、范圍、腸壁厚度(厚度＞4 mm 認為是腸壁增厚，腸壁厚度≥10 mm 為重度增厚[1])、增強后病變腸壁與鄰近正常腸壁的信號強度差異，以及腸外并發(fā)癥(蜂窩組織炎、炎性腫塊、膿腫和瘺管、后腹膜或腸系膜淋巴結(jié)腫大等)。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

表1 患兒不同年齡組與口服對比劑劑量對照(ml)Table 1 Age and dose control in children with oral contrast agent (ml)

所有患兒都能夠口服等滲甘露醇溶液并順利完成MR檢查，服用后均無不適感，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。MR圖像顯示腸腔適度擴張，胃腸道內(nèi)液體信號與周圍組織對比良好，結(jié)構(gòu)清晰，均能滿足診斷需要；12例中Crohn病6例，十二指腸球部慢性潰瘍、十二指腸球部穿孔、胃腸吻合口潰瘍、小腸梗阻(柿石癥)、小腸淋巴瘤、腸套疊各1例。MR診斷結(jié)果與手術(shù)病理相符。

2.2 病變小腸MRI表現(xiàn)

2.2.1 Crohn病

6例小腸Crohn病患兒MRI均能清楚顯示病變腸段，共顯示16 段炎癥腸管，平均每例2.7個病變腸段。MRI表現(xiàn)為增強后病變腸壁強化明顯，病變腸段腸壁增厚(厚度為5～14 mm)，且多表現(xiàn)環(huán)形增厚，腸壁厚薄不均，腸腔變窄(圖1)。6例患兒中病變累及第6 組小腸(回腸遠段)4例，累及第4、5 組小腸各1 例，累及回盲部2例；同時累及結(jié)腸5例，其中累及乙狀結(jié)腸和直腸3例，累及降結(jié)腸2例，累及盲、升結(jié)腸2例。腸管周圍形成蜂窩組織炎或炎性腫塊2例，表現(xiàn)為受累腸段旁腸系膜脂肪纖維增生、增厚，呈短T1高信號，腸間隙明顯增寬。4例有腸系膜淋巴結(jié)腫大，同時伴腹膜后淋巴結(jié)腫大3例，腹水1例。6例中未發(fā)現(xiàn)小腸間、小腸結(jié)腸或小腸腹壁瘺，但發(fā)現(xiàn)肛瘺1例。

2.2.2 淋巴瘤

1例小腸淋巴瘤主要表現(xiàn)為小腸壁局限性不均勻增厚，最厚處達12 mm，而腸腔非但不狹窄反而增寬，呈動脈瘤樣擴張，增強后腸壁呈不均勻強化，后腹膜淋巴結(jié)腫大不明顯，近段腸管無明顯梗阻征象。

2.2.3 腸套疊

1例為升結(jié)腸內(nèi)息肉所致的回結(jié)腸套疊，MR水成像清楚顯示套鞘、套入部結(jié)構(gòu)，近段腸管擴張，遠端腸管萎陷，增強檢查顯示周邊套鞘部腸壁呈環(huán)形強化，套入部的腸段呈團塊狀、不均勻強化，低信號為腸系膜脂肪，斑點狀強化影為腸系膜血管，而套入部內(nèi)的結(jié)腸息肉顯示不確切。

2.2.4 十二指腸球部慢性潰瘍、穿孔

1例慢性潰瘍表為局限性腸壁增厚、強化，表面不規(guī)則，呈多發(fā)息肉狀，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀軟組織密度影并有強化，突向腔內(nèi)，導(dǎo)致腸腔明顯變窄(圖2)，與內(nèi)窺鏡及術(shù)中所見一致，近端胃腔擴張明顯，上消化道鋇劑造影顯示十二指腸球部梗阻征象，對比劑通過受阻。1例十二指腸穿孔表現(xiàn)為十二指腸球部周圍為團片狀軟組織影包繞，特別是十二指腸球部與膽囊間可見長T1、長T2信號軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，同時可看見十二指腸球部腸壁局限性黏膜變薄，似不連續(xù)，增強后受累腸壁及周圍軟組織腫塊輕度強化。

2.2.5 胃腸吻合口術(shù)后潰瘍

1例患兒術(shù)后有長期慢性消化道出血，MR小腸造影表現(xiàn)為吻合口黏膜增粗、毛糙，黏膜明顯較鄰近的遠端小腸黏膜肥大，但吻合口無明顯梗阻征象，殘余胃腔不擴張(圖3)。

2.2.6 小腸柿石癥伴腸梗阻

1例小腸柿石癥伴腸梗阻主要表現(xiàn)為腸袢聚集、分布不自然，且近端小腸明顯擴張，空腸的環(huán)行黏膜皺襞清晰顯示，T2冠狀面上左下腹回腸內(nèi)可見充盈缺損，為等T2信號，呈卵圓形，并能較好地顯示萎陷腸管與擴張腸管的關(guān)系，近端部分腸腔內(nèi)見多發(fā)寬窄不等的氣-液平面(圖4)。

3 討論

3.1 兒童小腸疾病診斷的現(xiàn)狀

以往兒童小腸疾病的檢查手段主要是口服鋇劑造影和小腸灌腸(small bowel enema,SBE)氣鋇雙對比造影，顯示腸黏膜和腸管形態(tài)。由于小腸較長，走行彎曲，腸管?；ハ嘀丿B，常規(guī)口服鋇劑檢查不能短時間、同時、全面顯現(xiàn)整個小腸的形態(tài)；SBE需要插管，操作較復(fù)雜，且患兒比較痛苦，難以接受，使得小腸雙對比造影不能普遍開展。目前國內(nèi)外使用最多的推進式小腸鏡是近年來開展起來的項目，可對成人小腸腫瘤進行診斷、活檢及治療[2]，但檢查過程中患者極為痛苦，操作難度較大，耗時較長，同時只能檢查近端的部分小腸，并且兒科的應(yīng)用報道罕見。膠囊內(nèi)窺鏡是簡單易行的方法，能夠無創(chuàng)的觀察小腸全段，獲得整個小腸的影像學(xué)資料，其主要用于不明原因的胃腸道出血，也用于早期Crohn病的評估[3]，其主要缺點是不能活檢和治療，另外一個風(fēng)險是在腸腔狹窄處被滯留[4]。利用鋇劑及各種內(nèi)窺鏡的檢查技術(shù)主要顯示腸壁黏膜和腸管形態(tài)，然而很多小腸疾病不但侵及腸壁向腔內(nèi)發(fā)展，而且還穿透腸壁向腔外浸潤。近年來新的影像技術(shù)(多層螺旋CT和MRI)的應(yīng)用，能夠較好的顯示腸壁、腸腔和腸管周圍結(jié)構(gòu)，為小腸疾病的診斷提供了新的檢查手段。

3.2 兒童小腸MRI技術(shù)

小腸充分擴張是小腸MR成像的必要條件?？梢酝ㄟ^口服對比劑(口服法MR小腸成像)或通過鼻胃導(dǎo)管注入對比劑(灌腸法MR小腸成像)兩種方法來擴張小腸[5-6]，這些最初應(yīng)用在成人的檢查方法被改良后用于兒童，并且效果良好[7-9]。雖然灌腸法能獲得更好的小腸擴張度。但是患兒難以接受，實際工作中應(yīng)用較困難。對大多數(shù)炎性腸病患兒而言，炎性腸段在口服法成像時也能夠獲得令人滿意的擴張效果。而且一些研究表明，口服法小腸成像與灌腸法相比，在發(fā)現(xiàn)Crohn病活動性炎癥方面具有相似的敏感度[10-11]。本組患兒采用口服法小腸MR造影(腸梗阻1例除外)，均清楚顯示出腸道的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)了腸道病變并作出準確診斷。由于甘露醇溶液微甜，患兒易于接受，臨床實踐中便于執(zhí)行，同時，2.5%等滲甘露醇口服后不被腸道吸收，可以大劑量口服而不影響血漿滲透壓，不會對患兒產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，確保了其安全性。本組患兒均能接受該溶液，服用后無不適感，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

圖1 兒童Crohn病MRI表現(xiàn)。1A：橫斷面T1WI示降結(jié)腸壁增厚，管腔狹窄(短箭)，腸管周圍脂肪層增厚(長箭)。1B：橫斷面T2壓脂圖像示結(jié)腸周圍脂肪被抑制，增厚的腸壁顯示更為明顯。1C：增強橫斷面T1WI示病變腸壁明顯強化(箭)圖2 十二指腸球部慢性潰瘍、穿孔。2A：橫斷面T1WI示十二指腸球部周圍界限模糊(長箭)，腸腔狹窄(短箭)。2B：橫斷面T2壓脂圖像示十二指腸壁增厚，腸腔狹窄(箭)。2C：橫斷面T1增強像示十二指腸壁明顯強化并可見管腔內(nèi)丘狀突起(箭)。2D：腸鏡檢查示十二指腸黏膜增厚，其外觀與MR圖像相似 圖3 胃空腸吻合術(shù)后，繼發(fā)吻合口炎。橫斷面T1增強像示胃腸吻合口壁增厚并且明顯強化(箭) 圖4 柿石癥所致腸梗阻。T2冠狀面圖像示腸內(nèi)軟組織信號腫塊(箭)以及近端腸管擴張積液Fig.1 MR imaging of Crohn’s disease.1A:Axial T1-weighted image demonstrates descending colon wall thickening, luminal stenosis (short arrow),thickening of fat space around the intestine (long arrow).1B:Axial T2-weighted and fat suppression image shows fat around the colon is inhibited,wall thickening is more clearly displayed.1C:Enhanced axial T1-weighted image demonstrates intestinal lesion is significantly enhancement (arrow).Fig.2 Chronic duodenal bulb ulcer and perforation.2A:Axial T1-weighted image demonstrates blurring around the duodenal bulb (arrow) and lumen stenosis (short arrow).2B:Axial T2-weighted and fat suppression image shows duodenal wall thickening and lumen stenosis (arrow).2C:Enhanced axial T1-weighted image demonstrates significantly contrast enhancement of duodenal wall and mound-shaped protuberances within the intestine (arrow).2D:Intestinal endoscopy show duodenal mucosal thickening which similar with the imaging on MRI.Fig.3 Gastrojejunostomy stomatitis secondary to gastrojejunostomy.Enhanced axial T1-weighted image demonstrates gastrojejunostomy anastomotic wall thickening and significantly contrast enhancement (arrow).Fig.4 Intestinal obstruction due to Persimmon stone disease.Coronal T2-weighted image demonstrates soft tissue mass of medium signal in the intestine (arrow)and the expansion and effusion of the proximal intestine.

3.3 小腸MR成像的優(yōu)勢

小腸MR檢查不但沒有電離輻射，而且能夠顯示腸管的精細解剖細節(jié)，提供腸管的功能和實時信息，可以直接觀察小腸壁的炎性變化，這些內(nèi)在優(yōu)勢使其非常適合用來評估小腸疾病。(1) Crohn病是小腸MR檢查的首要適應(yīng)證，雖然口服鋇劑造影和CT小腸造影都可以發(fā)現(xiàn)和診斷病變，但由于兩者均有電離發(fā)射，不適合患兒的多次反復(fù)檢查，而且許多研究已經(jīng)表明，MR檢查對發(fā)現(xiàn)活動性Crohn病非常敏感，比傳統(tǒng)的鋇餐造影包括灌腸法造影發(fā)現(xiàn)率更高[11]。盡管MRI空間分辨率不高，平掃不能顯示小腸黏膜的改變，但是增強掃描可以發(fā)現(xiàn)腸壁的早期炎癥變化[9,12]。另外，Siddiki等[13]的最近研究表明，MR小腸造影的敏感度與CT小腸造影并沒有明顯的不同。對Crohn病的大量研究已經(jīng)證實，增強MRI檢查結(jié)果與Crohn病的活動指數(shù)以及末端回腸鏡檢查結(jié)果均存在相關(guān)性[1]。通過分析腸壁厚度與強化程度時發(fā)現(xiàn)，MRI評估疾病活動性的結(jié)果與Crohn病活動指數(shù)之間的相關(guān)性達91.0%，識別末端回腸炎癥的敏感度與特異度分別為81.8%和100%[14]。MR檢查可以直接顯示Crohn病的征象，這些征象包括腸壁環(huán)形增厚、T2WI信號增高、腸腔狹窄、腸系膜周圍脂肪間隙增厚、腸系膜側(cè)的血管分布增多(梳子癥)以及反應(yīng)性淋巴結(jié)增大，增強掃描可以發(fā)現(xiàn)受累腸壁及腸黏膜明顯強化。另外還可以發(fā)現(xiàn)Chron病的并發(fā)癥，如瘺管形成等。本組6例患兒的MR圖像均清楚顯示了病變腸段，MR平掃表現(xiàn)為受累腸段的腸壁環(huán)形增厚，腸腔狹窄，其中2例可見腸系膜周圍脂肪間隙增生，4例可見反應(yīng)性淋巴結(jié)增大，1例顯示肛瘺并在手術(shù)中得到證實，增強掃描后病變顯示更清楚，表現(xiàn)為受累腸壁明顯強化。(2)小腸腫瘤，MRI比CT更能發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤，因為MRI可以用多種不同類型的腸腔對比劑。小腸腫瘤有多種增強特征，在應(yīng)用中性腸腔對比劑情況下，CT雖然可以很好的顯示強化的腫塊，但卻很難發(fā)現(xiàn)腸管擴張不理想?yún)^(qū)域的等密度腫塊。選用陽性腸腔對比劑有可能會掩蓋腫塊的強化。MRI檢查中應(yīng)用雙性腸腔對比劑可以彌補這缺點，在T2WI上，小腸腫塊的信號低于腸腔內(nèi)的液體，這一特點有助于辨別無明顯強化的腫塊。雖然缺少MRI檢查對發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤敏感性方面的數(shù)據(jù)，但是有研究表明，MRI檢查和膠囊內(nèi)窺鏡對發(fā)現(xiàn)有臨床意義的大息肉方面沒有明顯差別[15]。而且，MRI可以更好的定位，確定腫瘤范圍和腸壁侵犯程度。兒童小腸腫瘤相對于成人而言比較少見，本組1例患兒為小腸淋巴瘤，表現(xiàn)為小腸壁局限性不均勻增厚，最厚處超過10 mm，而腸腔不但沒有狹窄反而呈“動脈瘤樣擴張”，增強后腸壁不均勻強化，呈“夾心面包樣”改變，與淋巴瘤的特征性表現(xiàn)相符。(3)小腸梗阻：小腸MRI檢查可利用梗阻后潴留液體來直接成像，相對于腹部立位片及胃腸造影檢查而言操作簡單，診斷迅速，并且可以進一步明確梗阻部位及原因。由于患兒不需要口服對比劑，故減少了患兒痛苦。MR圖像能夠顯示腸梗阻時的管腔狹窄與擴張，腸袢的聚集或變形，還能顯示糞石所致的充盈缺損。在一些腸粘連病例中，T2WI上可以發(fā)現(xiàn)從高信號腸系膜脂肪中穿過的低信號的軟組織束帶。Regan等[16]未用口服對比劑，使用半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)序列診斷小腸梗阻，敏感度為90.0%，定位準確率為73.0%，定性準確率為50.0%，認為MRI在診斷腸梗阻的存在和定位上準確率很高，有臨床應(yīng)用價值。本組1例為柿石癥所致腸梗阻，在回腸內(nèi)顯示了卵圓形等信號的充盈缺損，周圍腸袢聚集、分布不自然，近端小腸明顯擴張，腸腔內(nèi)見多發(fā)寬窄不等的氣-液平面，遠段腸管萎陷。結(jié)合患兒有吃柿子的病史，準確作出了診斷。另外，腸套疊是兒童常見的腸梗阻病因，本組病例MRI水成像清楚顯示了套鞘、套入部結(jié)構(gòu)，近段腸管擴張，遠端腸管萎陷，增強顯示周邊套鞘部腸壁呈環(huán)形強化，套入部的腸段呈團塊狀、不均勻強化，周圍環(huán)繞脂肪信號，圖像特征一目了然，很容易做出診斷。(4)其他：本組有2例腸道潰瘍的患兒，MR圖像不僅清楚顯示了腸腔內(nèi)的黏膜增粗、毛糙，還顯示出腸壁及腸周結(jié)構(gòu)的信號異常，增強掃描呈輕度強化，其中1例表現(xiàn)與胃鏡相似。

本組資料(腸梗阻病例除外)表明大劑量口服等滲甘露醇后小腸充盈滿意，行MRI能全景式展示病變小腸的腸腔、腸壁及腸外情況，病變顯示清楚，臨床醫(yī)師閱片方便，尤其重要的是MRI檢查沒有電離輻射，減少了患兒的輻射危險，值得進一步推廣。

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