王光

(廣東省東莞市太平人民醫(yī)院，東莞市 523905)

膽囊切除為臨床常見(jiàn)手術(shù)，小切口膽囊切除術(shù)一直以來(lái)都是作為膽囊切除的最佳手術(shù)方法。由于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床研究中［1］?，F(xiàn)將腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行分析比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2011年2月來(lái)我院接受膽囊切除治療的患者 87例，其中男性 44名，年齡32～66歲，平均 43～44歲;女性患者 43例，年齡為34～68歲，平均45～46歲。87例患者中，64例為慢性結(jié)石性膽囊炎，12例患有急性膽囊炎，11例患有膽囊息肉。經(jīng)臨床診斷最后均采取膽囊切除進(jìn)行治療。其中47例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行膽囊切除，40例采用小切口膽囊切除術(shù)。前者作為觀察組，后者作為對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、病程及病情的嚴(yán)重程度等方面均沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻并對(duì)患者進(jìn)行四孔法和置胃管操作［2］。手術(shù)過(guò)程中使用鈦夾將患者膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行切斷，電凝鉤進(jìn)行分離，使用膽囊床電凝對(duì)患者進(jìn)行止血操作，由患者劍突下穿刺取出膽囊。對(duì)照組采用小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。方法為:手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉操作，不需對(duì)患者進(jìn)行置胃管操作。取右上腹腹直肌部位作為手術(shù)切口，手術(shù)切口取3.5～5.0 cm長(zhǎng)，使用帶光源的窄“s”鉤協(xié)助操作，使患者膽囊部位顯露;使用鈦夾將患者膽囊動(dòng)脈夾斷，夾斷完成后并不立即進(jìn)行切斷，使用電刀將患者膽囊游離，分辨清楚患者膽囊管與膽總管的解剖學(xué)關(guān)系后，將患者的膽囊管進(jìn)行逐個(gè)切斷，膽囊床使用電凝進(jìn)行止血［3］。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行常規(guī)抗生素治療，連續(xù)治療7 d;7 d后對(duì)兩組患者的手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 治愈:手術(shù)治療后，術(shù)前的臨床癥狀完全消失，手術(shù)過(guò)程中也未出現(xiàn)大出血等，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):術(shù)前的臨床癥狀基本消失，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)大出血等，但是術(shù)后出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥;未愈:手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重的事故，或患者在后期的恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者身體狀況一直未恢復(fù)健康狀態(tài)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 7 d后對(duì)每組患者的臨床治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者在接受治療后，病情均有不同程度的好轉(zhuǎn)。觀察組的47例患者中，32例治愈，10例好轉(zhuǎn)，5例未愈，有效率為89.36%;對(duì)照組40例中，21例治愈，7例好轉(zhuǎn)，12例未愈，有效率為70%。兩組治愈率比較有明顯差異，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療結(jié)果比較

2.2 并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、出血、殘石和死亡等病例，LC組1例需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，觀察組出現(xiàn)切口感染1例，對(duì)癥處理后治愈。6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，87例患者未出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥以及其他的不適。

3 討論

臨床上膽囊切除主要有傳統(tǒng)的大切口切除術(shù)、小切口切除術(shù)和腹腔鏡切除術(shù)三種方法。傳統(tǒng)的大切口切除術(shù)由于其手術(shù)切口太大，術(shù)后傷口愈合緩慢，且在恢復(fù)過(guò)程中易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥等原因，目前臨床上已經(jīng)基本不再使用大切口切除。小切口切除術(shù)和腹腔鏡切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)，近些年一直成為臨床膽囊切除手術(shù)的首選治療方法。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)視野較大，可同時(shí)觀察患者整個(gè)腹腔內(nèi)的臟器狀況，對(duì)腹腔皮膚的創(chuàng)口小，術(shù)后閉合美觀［5］。

但是由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)步驟較為復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中使用的儀器設(shè)備較多，故其手術(shù)費(fèi)用也相對(duì)偏高。小切口切除術(shù)是在傳統(tǒng)大切口切除術(shù)的基礎(chǔ)之上而建立起來(lái)的一種膽囊切除的新技術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證寬泛，手術(shù)視野較小，醫(yī)療人員只能對(duì)患者腹腔進(jìn)行局部檢查，肥胖者難以實(shí)施，但是由于其手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)單，而且手術(shù)過(guò)程中使用的儀器設(shè)備較少，故其手術(shù)價(jià)格也較為便宜，約為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的一半左右。

在復(fù)雜的膽囊手術(shù)中，LC可簡(jiǎn)化手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，收到膽囊造瘺與標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除相結(jié)合的療效。LC主要適用于:①肝內(nèi)型膽囊:膽囊與肝實(shí)質(zhì)界限不清，難以分離;②需術(shù)中保留膽囊床部分膽囊壁，可防止肝創(chuàng)面過(guò)大甚至損傷肝實(shí)質(zhì)，造成難以控制的肝創(chuàng)面出血;③萎縮性膽囊炎:膽囊床致密粘連，強(qiáng)行分離會(huì)致傷肝臟，引起廣泛滲血、出血;④膽囊嚴(yán)重萎縮變形，解剖結(jié)構(gòu)難以辨清或膽囊三角致密粘連難以分離，為了避免不必要的副損傷，可保留膽囊管;⑤化膿壞疽型膽囊炎:膽囊充血，組織脆性大，分離膽囊床時(shí)極易出血、滲血;⑥炎癥導(dǎo)致Caot三角充血水腫明顯或組織致密瘢痕，冰凍粘連，使解剖結(jié)構(gòu)不清，即使逆行法也難以分離出膽囊管甚至膽囊壺腹。此類(lèi)情況，本屬LC禁忌，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，而采用LC保留膽囊管甚至部分膽囊壺腹，切除膽囊大部分，清除病灶結(jié)石以及壞疽組織，不僅達(dá)到了預(yù)期目的，而且可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

如為Mirrizi綜合征，膽囊壺腹或膽囊頸內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓、壓迫局部引起膽管狹窄，或反復(fù)發(fā)作的膽道感染甚至膽囊膽管瘺。此病多發(fā)生在有解剖變異的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期炎性反應(yīng)使肝膽三角粘連致密，局部解剖更加不清，手術(shù)極其困難。當(dāng)Calot三角分離特別困難時(shí)，可采用“膽囊底優(yōu)先”的技巧，應(yīng)用逆行切除法，從膽囊底部開(kāi)始分離，切除大部分膽囊，取出結(jié)石，解除壓迫梗阻，但仍需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

本次研究中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床治愈率為89.36%，而小切口膽囊切除術(shù)為70%，前者的有效率明顯優(yōu)于后者(P＜0.05)，而且腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)中不易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，術(shù)后恢復(fù)較快，臨床治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 黃克偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(6):662－663.

［2］ 李富國(guó)，李全勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)260例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(20):3089－3090.

［3］ 林 康，池振慶，李恒平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜，2006，23(4): 475.

［4］ 吉巍巍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)臨床分析比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(14):1704－1705.

［5］ 邱定錦，廖廣宇，林柏株.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)臨床療效比較分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28(2):75－76.