朱留鑫 秦坤明

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，南寧市 530021)

原發(fā)性三叉神經痛(PTN)是指無明確原因引起的三叉神經感覺根分布區(qū)陣發(fā)性疼痛，為臨床常見病、多發(fā)病，典型表現為一側面部三叉神經分布區(qū)的陣發(fā)性“閃電樣”或刀割樣疼痛，可嚴重影響患者的日常生活。目前，PTN的病因和發(fā)病機制尚不明確，治療方法眾多。本文以微血管減壓術和伽瑪刀為代表，進行研究分析。

1 資料與方法

1．1 病例來源 收集2006年4月至2011年4月在我院收治的符合納入標準的 PTN患者46例，其中行 MVD者21例，行GKS者25例。兩組患者的年齡、病程、性別、患側以及患支數差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。

1．2 納入標準 病史1年以上，以三叉神經感覺根分布區(qū)疼痛為最突出表現，呈陣發(fā)性、局限性。術前所有病例都經過藥物、針灸、理療等治療3個月以上，無手術史。術前均經MRI等特殊檢查以排除繼發(fā)性病因和顱內占位病變，如三叉神經鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等。

1．3 治療方法

1．3．1 微血管減壓術(MVD) 采用全麻，側臥位，做乳突后切口，在星點下方銑出直徑約3 cm的骨窗，依次剪開硬膜、蛛網膜，進一步翻起小腦。尋找“責任血管”，充分顯示三叉神經后跟及其周圍結構，探查從腦干段到橋小腦角出口全程，其中三叉神經REZ區(qū)是探查的重點。充分松解三叉神經，取滌綸片或特氟隆片，在責任血管和三叉神經之間插入，并向后環(huán)繞神經，用生物膠使其黏合，最后用小塊明膠海綿覆蓋在神經上的蛛網膜破口處。如未發(fā)現責任血管，可考慮行三叉神經感覺根部分切斷術。

1．3．2 伽瑪刀(GKS)治療 局麻，坐位，采用 GE公司1．5T超導型磁共振掃描機定位，戴好頭架后，進行增強掃描，應用自旋回波序列，T1加權，層厚2～4 mm，清晰顯示三叉神經根區(qū)域。使用瑪西普 SRRSGKS治療系統(tǒng)，軟件Super Plan 3．0進行定位和劑量計劃。取三叉神經根入腦橋段5～8 mm處以及近三叉神經半月節(jié)作為靶點，采用4 mm準直器，靶點數2～4個，中心劑量均為70～90 Gy，50%等劑量線限定靶點;將20%等劑量線限定在腦橋表面，使腦干表面劑量小于16 Gy。一般20%等劑量曲線越過腦干邊緣，最深不超過3 mm。

1．4 術后隨訪 由一位未參與治療的醫(yī)務人員通過查閱病歷，電話進行隨訪，隨訪時間為10～70個月。記錄患者癥狀改變以及并發(fā)癥情況。

1．5 療效評定 依據Brisman［1］對三叉神經痛的療效判斷標準判斷療效。治愈:術后疼痛完全消失，疼痛緩解 =100%;顯效:術后疼痛緩解＞90%，偶爾服用藥物;好轉:疼痛減輕或服藥量減少＞50%，以及多支疼痛術后僅單支疼痛;無效:術后疼痛同術前，無緩解。緩解包括治愈、顯效以及好轉的病人。

1．6 統(tǒng)計學方法 所有數據均用SPSS 17．0軟件進行處理。兩組總體療效的比較用有序的秩和檢驗;兩組病人性別、患側、患支數對比和緩解等級、累計緩解率、并發(fā)癥以及復發(fā)的比較均用卡方檢驗;兩組病人的年齡、病程對比采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 療效 MVD組的疼痛緩解等級總體療效優(yōu)于GKS組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0．021)。圖1可知，MVD 組治愈率(81．0%)優(yōu)于 GKS 組(48．0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0．021)。但是MVD組的緩解率(95．2%)和 GKS組(88．0%)相比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0．732)。

圖1 MVD和GKS治療PTN后疼痛緩解等級對比

2．2 疼痛緩解率 由圖2可知，MVD在1個月以及3個月內的累計緩解率分別為81．0%、95．2%，而GKS組分別為16．0%、64．0%，兩組在 1 個月內(P=0．000)和 3 個月內(P=0．028)差異有統(tǒng)計學意義。而在半年、一年以及末次隨訪的結果中，MVD組的疼痛緩解率分別為95．2%、95．2%、95．2%，GKS 組的疼痛緩解率分別為 76．0%、84．0%、88．0%，MVD組半年內、一年內以及末次隨訪的累計緩解率高于GKS組，但是尚不能說明兩組差異有統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0．05)。

2．3 術后并發(fā)癥 MVD組出現面部麻木2例(9．5%)，GKS組4例(16%);MVD組出現聽力下降者3例(14．3%)，其中1例伴有耳鳴;GKS組出現聽力下降與耳鳴者各1例(8．0%)。末次隨訪時，兩組面、聽神經癥狀均消失或好轉。MVD組出現消化道癥狀者(主要包括惡心、嘔吐)4 例(19．0%)，GKS組2 例(8．0%)，對癥處理或休息后均消失。MVD組有2例出現同側嘴歪，1例經過針灸過好轉，另1例無效，GKS組未出現面癱癥狀者。GKS組有1例同側視物模糊者，MVD組未見。MVD組有1例顱內感染者，后治愈出院，GKS組未見。兩組并發(fā)癥進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。

2．4 復發(fā)情況 本組病例中，MVD組1例復發(fā)，為治療后10個月復發(fā)，后行三叉神經感覺根部分切斷術后治愈。GKS組4例復發(fā)，分別出現于治療后6個月、8個月、1年以及3年，其中1例再次行GKS治療后好轉，1例行MVD后好轉，1例行射頻消融術后好轉，1例藥物控制。MVD組的復發(fā)率(4．8%)低于GKS(16．0%)組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0．457)。

3 討論

自從 Jannetta［2］于1967年提出“微血管”(MVC)概念，并成功開展了MVD，MVD已經成為治療PTN的主要術式。文獻統(tǒng)計［3］，97%的PTN存在血管壓迫，這也使MVD被當作是一種病因治療。隨著顯微技術的發(fā)展以及經驗的積累，MVD疼痛緩解率已高達85% ～99%，治愈率高達81%～98%［4～7］。鄭兆聰等［6］報道了 MVD 患者 178 例，術后疼痛立即治愈169例，顯效6例，1周內顯效者2例。朱晉等［8］報道了MVD患者458例，術后立即治愈433例，9例獲延遲緩解。這說明MVD不僅治愈率高，而且見效快，能及時解除患者疼痛，提高其生活質量。

但是，作為一個有創(chuàng)手術，MVD也存在一定的并發(fā)癥，甚至有發(fā)生死亡的報道。MVD術后并發(fā)癥主要包括面神經癥狀、聽神經癥狀、腦脊液漏、感染、皮下積液等，且文獻報道［4，8，9］差別較大。面、聽神經損傷是其主要并發(fā)癥，發(fā)生率約為3% ～10%［10］，正確的手術入路和術中“零牽拉”技術，可有效減少神經損傷。目前，電生理檢測已開始應用于臨床，Brock等［11］通過術中腦干聽覺電位(BAEP)檢測能減少術后聽力障礙的發(fā)生率。熊文浩等［12］指出，三叉神經腦干誘發(fā)電位(BTEP)檢測能對三叉神經傳導功能受損程度進行定量分析，并協(xié)助評估其預后。Hatayama等［13］認為BTEP可以在三叉神經后根內準確定位出與面部某一部位相對應的纖維，有助于準確判斷責任血管和有針對性的實施減壓操作，提高手術療效，減少并發(fā)癥。有文獻報道5例MVD術后死亡，均與巖靜脈切斷或處理不當最終導致小腦水腫有關。所以術中要盡量保留血管，尤其是巖靜脈，通常僅凝斷妨礙手術操作的分支而保留其回流至巖上竇的主干。如果為了充分減壓或增加暴露而確需切斷粗大的靜脈，建議先行靜脈阻斷試驗［14］。

盡管微血管減壓被認為是一種針對病因治療的有效手段，但仍有4% ～10%左右的復發(fā)率［4，15］。本組的復發(fā)率為4．8%(1/21)，與文獻報告相符。梁維邦等［15］指出，在治療手段相同的情況下，病程＜8年，壓迫血管為動脈性，有明顯壓迫切跡者復發(fā)率較低。其原因可能是病程長者，受血管壓迫時間相對較長，三叉神經纖維的變性較短期壓迫嚴重，在神經髓鞘再生和修復過程中，再度發(fā)生異常傳導機率增大。有明顯壓迫切跡者，雖壓迫比未見明顯壓迫切跡者稍重，神經纖維變性較重，但在術中往往能夠清晰辨認壓迫血管及部位，減壓效果反較未見明顯切跡甚至未明確辨認責任血管者好。由此可間接提示，探查從腦干段到橋小腦角出口的整段三叉神經(尤其是REZ區(qū))，辨認責任血管并充分減壓，對提高手術療效、降低復發(fā)率起著至關重要的作用。

隨著神經影像技術、立體定向以及計算機技術的發(fā)展，GKS的治愈率達到44% ～56%，緩解率更是達到87．3% ～91%［16～18］。盡管 GKS 治療 PTN 起效慢［17］，停藥時間長，但憑借其特有的非侵襲性、安全性和良好的緩解率也逐漸成為了三叉神經痛的標準治療手段之一。

GKS治療TN常見的并發(fā)癥有面部感覺遲鈍、麻木、聽力下降、耳鳴等。其中，面部感覺遲鈍或麻木的發(fā)生率為14．5% ～19．3%［19］，劑量和靶點規(guī)劃是影響術后療效的主要因素［20］。目前GKS治療三叉神經痛中心照射劑量多在70 ～90 Gy 之間。有研究［21，22］表明，加大劑量照射有利于提高疼痛緩解率，但劑量過大會損害神經功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率。也有研究認為［23］，低劑量組(70～75 Gy)與高劑量組(80～85 Gy)之間有效率和疼痛緩解時間差異無統(tǒng)計學意義，但低劑量組并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯低于高劑量組。療效和并發(fā)癥與劑量之間的關系仍需要我們進一步的研究。

總之，MVD及 GKS均能很好緩解PTN。MVD的臨床療效和近期疼痛緩解率均高于GKS，可作為多數患者治療PTN的首選。同時，對于基礎情況差的高齡患者，以及不能耐受手術或全麻的患者，或遵從患者的意愿，GKS也是一個不錯的選擇。

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