李 放,丁兆生,張曉斌

(1.江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225003;2.江蘇省榮軍醫(yī)院,江蘇無錫,214035)

在精神科門診管理中,常?？梢园l(fā)現(xiàn)老年失眠患者就診人數(shù)多,大多數(shù)患者要求開具苯二氮(BZD)類藥物。本研究采用世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的限定日劑量(DDD)[1]和 Ghodse等[2]提出的藥物利用指數(shù)(DUI)為指標(biāo)的分析方法,對(duì)因失眠而在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院和江蘇省榮軍醫(yī)院精神科門診就診的1 224名老年患者BZD等藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析,對(duì)BZD等藥物使用提出健康教育指導(dǎo)的意見,旨在改變老年人BZD等藥物的使用模式。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年11月～2010年3月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院和江蘇省榮軍醫(yī)院精神科門診的老年失眠患者作為研究對(duì)象,共計(jì)1224例。其中男532例(43.46%),女692例(56.54%);就診年齡≥60歲,最大年齡88歲,平均(68.42±11. 81)歲;文化程度:文盲 126例(10.29%),小學(xué)547例(44.69%),初中404例(33.01%),高中以上147例(12.01%);婚姻狀況:未婚 6例(0. 49%),有配偶891例(72.79%),喪偶292例(23. 86%),離婚35例(2.86%);農(nóng)村患者436例(35. 62%),城鎮(zhèn)患者788例(64.38%);合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等軀體疾病者468例(38.24%),就診時(shí)軀體疾病比較穩(wěn)定。

1.2 方法

自編調(diào)查表調(diào)查研究對(duì)象的人口學(xué)資料、癥狀表現(xiàn)、診斷、每例使用BZD等藥物的時(shí)間、使用藥物總量、合并用藥等情況。采用WHO推薦的限定日劑量,并參照《新編藥物學(xué)》(第15版)及藥品說明書確定DDD值。以用藥總量與DDD的比值定為用藥頻數(shù)(DDDs),每種藥物使用例數(shù)與總病例數(shù)的比值定為藥物使用頻率,利用Ghodse等提出的藥物利用指數(shù)(DUI)來評(píng)定BZD使用的合理性,DUI=DDDs/用藥天數(shù)。若DUI≤1.0,表明處方劑量或個(gè)體使用藥物劑量不大于DDD,用藥相對(duì)合理,否則用藥不合理。

用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物利用情況

采用WHO推薦的計(jì)算方法對(duì)17種藥物的使用頻率和DUI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示:除合并使用的抗精神病藥物及抗抑郁藥物及勞拉西泮外,其他藥物的DUI均>1.0;BZD使用時(shí)間較長(zhǎng);不合理用藥情況嚴(yán)重。見表1。

表1 17種藥物的DDD、DUI,使用頻率統(tǒng)計(jì)

2.2 聯(lián)合用藥情況

1 224例就診患者中,使用BZD者為1124例,占就診人數(shù)的91.83%;BZD合并抗精神病藥物、抗抑郁藥物共786例,占64.22%;兩種BZD使用者有327例,占26.72%。聯(lián)合用藥情況見表2。

2.3 合并其他癥狀情況

1 224例就診患者中,失眠癥狀常與抑郁、焦慮癥狀及軀體癥狀共存,部分軀體疾病患者的失眠癥狀嚴(yán)重,治療較為棘手。合并其他癥狀情況見表3。

表2 聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)

表3 合并其他癥狀統(tǒng)計(jì)

3 討 論

失眠是老年人臨床上最常見的癥狀,有資料表明老年人失眠的發(fā)生率較高,且隨年齡增長(zhǎng)而有所增加,估計(jì)60歲以上老年人中57%有失眠[3-4]。

本調(diào)查中,老年失眠患者占兩院精神科門診總數(shù)的31.05%,患者就診時(shí)都使用藥物治療,其中BZD使用占大多數(shù)。無論是揚(yáng)州還是無錫的老年失眠患者,門診用藥的特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面:①每日用藥劑量大;②用藥時(shí)間長(zhǎng);③合并用藥情況普遍。雖然臨床處方量都在DDD范圍內(nèi),但部分患者自行加大劑量使用。大多數(shù)老年失眠患者用藥時(shí)間超過3個(gè)月,最長(zhǎng)者連續(xù)使用9年多,未統(tǒng)計(jì)的資料甚至更長(zhǎng),有少數(shù)患者竟達(dá)二、三十年。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)就診老年患者直接指名開具BZD處方,而且要求更多的處方劑量。有些老年患者2種甚至3種BZD聯(lián)合使用,特別指出的是在部分患者沒有精神病性癥狀的情況下,BZD與抗精神病藥氯氮平、奧氮平長(zhǎng)期合并使用,有違藥物的使用原則。所調(diào)查的6種BZD藥物中5種DUI>1,提示BZD用藥不合理。作者認(rèn)為:所調(diào)查的這些老年患者BZD濫用情況嚴(yán)重,并已經(jīng)形成依賴性,改變這一狀況迫在眉睫;合并使用抗精神病藥、抗抑郁藥物以及2種甚至3種BZD聯(lián)合使用無此必要,應(yīng)該加以糾正。上述看法與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的觀點(diǎn)一致[5]。

針對(duì)目前老年失眠患者藥物使用的狀況,加強(qiáng)就診時(shí)的健康教育指導(dǎo)十分必要。可以利用門診導(dǎo)診、健康教育處方、健康教育報(bào)欄等形式,為患者提供健康教育指導(dǎo)。①引導(dǎo)老年失眠患者正確認(rèn)識(shí)老年失眠癥狀。老年人失眠的原因錯(cuò)綜復(fù)雜,既有社會(huì)因素,也有個(gè)體行為因素?？梢允钦Ｋダ系慕Y(jié)果,也可能是不良睡眠習(xí)慣、某些疾病等因素聯(lián)合作用的結(jié)果[6]。有作者認(rèn)為,無軀體和精神疾病的老年人失眠率比較低,而健康狀況差的老年人失眠率較高,故這些學(xué)者認(rèn)為老年人失眠常見,但并不是衰老的表現(xiàn)[7-8],首先要考慮原發(fā)性疾病的治療,其次要改變行為習(xí)慣,再次才能考慮藥物治療。②介紹行為治療等方法。失眠的治療方法很多,除藥物治療外,許多行為治療可有效地治療失眠,包括放松訓(xùn)練、生物反饋、控制刺激、限制睡眠等;良好的睡眠習(xí)慣、睡眠衛(wèi)生包括避免煙酒、咖啡及其他影響睡眠藥物的應(yīng)用,也包括正常的飲食結(jié)構(gòu)、生活規(guī)律、有節(jié)律的體育鍛煉等,適當(dāng)配合鎮(zhèn)靜催眠藥物治療,亦可以電針、中醫(yī)中藥治療。另外光療、認(rèn)知療法也能產(chǎn)生一定的效果[9-11]。③指出藥物濫用的危害。長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜催眠藥,尤其是BZD,容易成癮,利少弊多[12]。尤其是慢性失眠者,長(zhǎng)期用藥往往無效,Kripke等[13]認(rèn)為部分長(zhǎng)期用藥者還會(huì)出現(xiàn)催眠藥物性失眠。應(yīng)該引起注意的是,老年患者機(jī)體功能下降,各種藥物的使用劑量應(yīng)較普通患者有所減少,而“不減反增”的現(xiàn)象應(yīng)該引起重視。況且有學(xué)者還認(rèn)為,BZD的長(zhǎng)期使用還會(huì)增加老年失眠患者認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)[14]。④指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)各種原因引起的失眠,要針對(duì)原發(fā)因素進(jìn)行處理,安眠藥物作為輔助治療,可以短期使用。Duchna等[15]認(rèn)為藥物治療老年人的失眠,應(yīng)遵循以下原則:應(yīng)用小劑量,間斷用藥(每周2～4次),短期用藥(不超過3～4周),逐漸停藥,防止停藥后復(fù)發(fā)。遵循上述原則,可防止在用藥過程中或停藥后出現(xiàn)的睡眠時(shí)相改變、白天殘留效應(yīng)、藥物耐受、依賴現(xiàn)象以及復(fù)發(fā)。對(duì)于難治性失眠伴有焦慮、抑郁癥狀共存時(shí),在小劑量使用BZD同時(shí),加用適量的抗抑郁藥物可能對(duì)失眠治療更有效[16]?？咕癫∷幬锎蠖鄶?shù)具有鎮(zhèn)靜作用,臨床利用這一點(diǎn)單用或合并BZD治療失眠,需注意劑量不宜過大,時(shí)間不宜過長(zhǎng),失眠改變后應(yīng)逐漸減量或停用[17]。

對(duì)于老年失眠患者的藥物使用,不但臨床醫(yī)生要重視,門診護(hù)理管理、導(dǎo)診人員也應(yīng)該參與其中,努力做好這類患者的健康教育指導(dǎo),幫助他們認(rèn)清BZD類藥物濫用的危害,采用綜合治療的手段,科學(xué)、合理、安全、有效地治療老年失眠癥狀。

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