吳海波,黃葉莉

(北京海軍總醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.護理部,北京,100048)

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治過程中。腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)越性,對盆腔臟器干擾小、損傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短、切口小且美觀等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床。但是有相當(dāng)多的患者主訴術(shù)后兩側(cè)季肋部及肩部疼痛[1],而且有時疼痛甚至超過切口疼痛,成為腹腔鏡手術(shù)后患者主要的不適,被稱之為“腹腔鏡術(shù)疼痛綜合征”[2]。本研究主要分析持續(xù)低流量吸氧對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7～10月期間在本院婦科因疾病行擇期腹腔鏡手術(shù)的患者150例,年齡22～61歲,平均(39.4±4.5)歲。隨機分為2組:持續(xù)低流量吸氧干預(yù)組80例,術(shù)后給予持續(xù)低流量(2 L/ min)吸氧4～6 h;對照組70例,術(shù)后無吸氧支持,術(shù)前患者均無神經(jīng)、肌肉或骨骼疼痛的病史,常規(guī)檢查正常,手術(shù)前后不使用抗凝藥物。

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)切口均采用臍部、左下腹和右下腹三切口,手術(shù)均在全身麻醉下進行,患者取30°頭低臀高仰臥體位,常規(guī)以氣腹針穿刺后向腹腔內(nèi)充入CO2氣體形成氣腹。使腹壓達到12 mmHg (1 mmHg=0.1133 kPa)并自動維持。手術(shù)結(jié)束后,盡可能排出腹腔CO2,吸出腹腔中積血,手術(shù)結(jié)束即停用麻醉藥,所有患者術(shù)后均不使用任何鎮(zhèn)痛藥物,干預(yù)組回病房后給予持續(xù)低流量(2L/ min)吸氧4～6 h。

1.3 疼痛的原因

CO2殘余氣體導(dǎo)致的疼痛。腹腔鏡是在CO2人工氣腹的條件下進行操作的手術(shù),手術(shù)需要充分暴露盆腔,多數(shù)采用頭低臀高位,術(shù)后腹腔內(nèi)CO2殘留與頭低臀高位的共同作用,下肢靜脈血回流增多,影響氣體交換,導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積,腹腔內(nèi)酸化,延長腹膜刺激征的時間,腹膜對腹腔內(nèi)臟器的支持力下降,導(dǎo)致術(shù)后肩背部和季肋部疼痛[3]。膈神經(jīng)牽拉痛。術(shù)中膈肌上抬受到牽拉刺激膈神經(jīng),膈神經(jīng)對牽拉痛非常敏感,神經(jīng)受牽拉20%就會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血管閉塞及缺血,頸4神經(jīng)支配皮區(qū)疼痛,婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛與膈神經(jīng)的損傷密切相關(guān)。積血刺激痛。腹腔鏡術(shù)后膈下積存的血液對膈肌也具有一定的刺激作用,由于膈下積血多發(fā)生在右側(cè),所以膈下積血患者的疼痛多表現(xiàn)為右側(cè)肩痛,而CO2氣體殘余造成的疼痛往往表現(xiàn)為雙側(cè)肩痛[4]。術(shù)中充氣的速度過快、氣體溫度過低、患者體重指數(shù)過高等因素,都較容易引起腹腔鏡術(shù)后的非切口疼痛[5]。

1.4 疼痛評價方法

由專人對患者的肩部疼痛進行觀察記錄采用國際通用的10分視覺模擬評分法(VAS),分別記錄術(shù)后6 h、1～2 d時非切口疼痛得分。

1.5 疼痛護理措施

心理護理:講解腹腔鏡的優(yōu)點,手術(shù)的必要性,解釋清楚注意事項,以取得患者的主動配合和信任,解除她的思想顧慮,增強她戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前準備:常規(guī)檢查、腸道準備、陰道準備和皮膚準備。心電圖、胸部X線、三大常規(guī)、心肝腎功能檢查及婦科常規(guī)檢查等,了解患者有無手術(shù)禁忌。腸道準備,術(shù)前一天開始清潔腸道,術(shù)前晚和術(shù)晨清潔不保留灌腸,避免術(shù)中污染,術(shù)后感染。術(shù)后護理:嚴格控制探視的人數(shù),給患者創(chuàng)造營造一個安靜溫馨的修養(yǎng)環(huán)境,給予足夠的關(guān)懷和舒適,減少其緊張、焦慮的情緒,禁食牛奶、豆?jié){等含糖飲食,避免腹脹。聽舒緩音樂,放松身心,告知盡早下床活動,恢復(fù)胃腸蠕動的意義。指導(dǎo)患者疼痛時取膝胸臥位,讓CO2氣體向盆腔聚集,減少CO2氣體對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、膈肌的刺激,減輕疼痛癥狀。低流量持續(xù)吸氧。針對婦科腹腔鏡術(shù)后CO2氣體殘留等易發(fā)生非切口疼痛的特點,常規(guī)給予低流量持續(xù)吸氧,延長給氧時間,增加血氧含量,結(jié)合血液中過多的CO2,改善缺氧情況,糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥,預(yù)防呼吸性酸中毒,緩解非手術(shù)切口疼痛癥狀或降低其發(fā)生率。有些患者對麻醉藥有較強的副反應(yīng),如直立性眩暈、惡心、嘔吐等,給予持續(xù)低流量吸氧可以糾正并緩解上述癥狀,還可以起到鎮(zhèn)靜、緩解疼痛的作用[6]。

1.6 結(jié)果判定

1～3分為輕度疼痛,能忍受;4～6分為中度疼痛,感肩部疼痛,能忍受,部分患者需作處理;7～10分為重度疼痛,感肩部疼痛劇烈,難以忍受,需作止痛處理。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后患者肩部疼痛觀察指標比較見表1。2組手術(shù)均為腹腔鏡下手術(shù),手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性,吸氧干預(yù)組肩部疼痛發(fā)生率為17.95%,而無吸氧對照組為41.85%,2者差異有顯著性(P<0.05)。2組腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的程度的比較差異有顯著性(P<0.05)。

表1 2者腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛發(fā)生情況(n)

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)采取頭低臀高位,術(shù)后肩痛發(fā)生率較高,認為腹腔鏡手術(shù)體位的選取與術(shù)后肩痛有一定的相關(guān)性,是引起術(shù)后肩痛的因素之一。高壓、高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng),而支配膈肌的神經(jīng)與支配肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于C3,故CO2氣腹引起的疼痛特點為頸肩痛,尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)體位采取頭低臀高位術(shù)后肩痛發(fā)生率較高[7]。術(shù)后精心護理,及時處理和預(yù)防術(shù)后頸肩痛的誘因,鼓勵和幫助病人及早下床活動,加速血液循環(huán),加快體內(nèi)CO2殘余氣體的代償。

持續(xù)低流量吸氧可以加速腹腔CO2殘余氣體的吸收,適當(dāng)延長吸氧時間,降低腹腔CO2含量,可以明顯緩解腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛,預(yù)防或減輕頸肩痛[8]。結(jié)果顯示吸氧干預(yù)組術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生率明顯低于不吸氧對照組,非切口疼痛程度也明顯緩解。還利于肺通氣和氣體交換,提高機體細胞有效氧濃度,加快全身血液循環(huán),促進排氣和排便,減輕術(shù)后肺部及腹脹等并發(fā)癥,促進患者早日康復(fù)。

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