王婧影,薛 露,竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院揚州大學臨床醫(yī)學院,江蘇揚州,225001)

人工氣道的建立,為大量需要及時搶救及治療的危重患者提供了重要生命保障。然而人工氣道建立后人體的自然生理濕化系統(tǒng)就被繞過,呼吸道加溫、加濕功能喪失,長時間直接吸入未經(jīng)加溫加濕的氧氣,使呼吸道黏膜容易干燥,黏液纖毛系統(tǒng)受損,呼吸道清除異物的能力大大減低,導致支氣管分泌物黏稠,痰液不易吸出或咳出,形成痰痂,甚至阻塞氣管套管,加重呼吸道堵塞,造成肺部感染[1]。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。人工氣道若充分有效的加溫濕化,不但可維持支氣管黏膜細胞纖毛的正常功能,使支氣管分泌物向上移動,而且可以降低肺部感染的發(fā)生率[3]。本科建立人工氣道的患者脫機后使用高流量濕化氧氣治療進行持續(xù)氣道加溫濕化,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2～6月入住本院ICU且建立人工氣道成功脫機的患者55例,男29例,女26例。各種原因?qū)е路尾扛腥?3例,腦出血12例,多發(fā)傷、復合傷9例,各種原因致術(shù)后呼吸循環(huán)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU 5例,頸椎損傷伴不全癱6例;年齡16～83歲,平均52.1歲?；颊呔⑷斯獾?氣管切開),病情相對穩(wěn)定且正在脫機。隨機將患者按照入院順序編號,單數(shù)為高流量濕化氧氣治療組28例,雙數(shù)為濕化瓶鼻導管吸氧、定時間斷氣道濕化組27例,兩組患者在急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEII)、性別、年齡、意識、病種、人工氣道建立時間幾項比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 原理及方法

高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)的組成及原理:該治療系統(tǒng)由加溫濕化器(MR850,Fisher&Paykel Healthcare)和文丘里空氧混合閥以及加熱管路組成。文丘里空氧混合閥的主要作用是可以利用氣體的射流原理和黏附作用,將通過特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速渦流,將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混合氣流,氧濃度取決于氧氣與混入空氣的流量比例[4]。由于經(jīng)過文丘里閥混合的氣流,流速高達甚至超過40 L/min,大于患者吸氣的峰流速,所以,稱為高流量供氧系統(tǒng)。經(jīng)過文丘里閥混合產(chǎn)生的高流量混合氣流,進入呼吸濕化罐,在加溫濕化器的監(jiān)控下,對其進行加溫加濕。MR850呼吸濕化器是一種伺服式加溫濕化器,通過設置在水罐出口端和氣道端的溫度探頭,監(jiān)控輸送氣體的溫度。它有兩種溫濕度輸出模式:有創(chuàng)模式可以給建立人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體(37℃, 44 mgH2O/L)[5-7];無創(chuàng)模式則可以給面罩吸氧的患者提供接近34℃32 mgH2O/L條件下的溫濕氣體。加熱呼吸管路也在MR850濕化器的監(jiān)控之下,既可以有效控制冷凝水,又可以保證從加溫濕化器出來的有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者。

方法:實驗組使用前在濕化罐中加入滅菌注射用水,水量不超過最高水位線,濕化量為250～500 mL/d。將氧氣流量表、濕化瓶和輸氧管連接后接到文丘里閥上。連接文丘里閥、濕化罐和加熱呼吸管道,并根據(jù)病情需要設定流量計和文丘里閥以獲得所需氧濃度。安裝呼吸濕化器,包括連接溫度探頭和加熱絲連接線,開啟濕化器,設定濕化溫度為37℃。在氣切導管的前端接上T型管,T型管一端與加熱濕化器相連,另一端與大氣相通。對照組鼻導管一端接濕化瓶和氧氣,另一端接鼻塞,剪去海綿塞子,插入氣切導管內(nèi),用膠布固定,氣管切開處用濕紗布覆蓋。抽取滅菌注射用水3～5 mL/h沿氣切導管管壁緩慢注入,吸痰前后再注入3～5 mL,濕化瓶中及時添加滅菌注射用水至1/3至1/2,保證日濕化量在250～500 mL,并根據(jù)痰液性狀及時調(diào)整濕化液量與次數(shù)。

兩組患者均取半坐臥位或抬高床頭30°以上,翻身叩背1次/2 h,物理治療1次/2 h,氧氣霧化3次/d,若聽診有痰鳴音或患者有咳嗽時及時吸痰。

1.3 評價指標

痰液黏稠度[8]:Ⅰ度稀痰如米湯或泡沫樣。吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留;Ⅱ度中度黏痰,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈;Ⅲ度重度黏痰,外觀黏稠,呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液,不易被水沖凈。

呼吸道刺激程度:呼吸道刺激表現(xiàn)為出現(xiàn)刺激性咳嗽或肺部哮鳴音。

有無形成痰痂,有無氣道出血。

肺部感染判定標準[9]:盲視法留取人工氣道內(nèi)分泌物,進行痰培養(yǎng)定量檢測分析,下呼吸道分泌物病原菌落≥10 cfu/mL,確診肺部感染。

肺部聽診,X線胸片變化。

氣道濕化程度[10]:Ⅰ度(濕化不良),即吸痰管插入困難,痰黏稠、量少、不易吸出,肺部呼吸音粗或有干口羅音;Ⅱ度(濕化良好)即吸痰管插入順利,痰液稀薄、量適中、易吸出,患者肺部呼吸音清晰;Ⅲ度(濕化過度)即吸痰管插入順利,痰液呈泡沫狀或水樣、量多、吸之不盡,肺部有大量濕口羅音。

2 結(jié) 果

2組患者在痰液黏稠度,呼吸道刺激征,痰痂形成,氣道出血,肺部感染,X線胸片檢查結(jié)果,肺部聽診方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。實驗組2例患者因呼吸費力重新應用呼吸機后又成功脫機;對照組1例患者因心律失常重新應用呼吸機后又成功脫機。

表1 2種濕化給氧方法的臨床效果評價(例)

氧療效果比較:2組患者動脈血氧飽和度(SpO2)與氧分壓 (PaO2)比較差異有統(tǒng)計學意義;但在堵管時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),可能與研究樣本量少有關(guān),見表2。

表2 2組患者氧療效果及堵管時間比較

氣道濕化效果比較:實驗組氣道濕化效果為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的分別有0、27和1例,而對照組則對應為3、17和7例。2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 高流量氧療在建立人工氣道非機械通氣患者中的重要性

人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)的建立和使用使得急危重癥患者的搶救成功率大大提高。而人工氣道建立后盡早及時地過渡到非機械通氣狀態(tài),甚至于及早拔管、堵管對于患者來說顯得尤為重要。大量研究顯示機械通氣在提高患者救治率的同時也帶給了患者一系列的并發(fā)癥。如何能在高效救治患者的同時,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)日漸被越來越多的臨床醫(yī)務人員所重視。本研究中使用的高流量濕化氧療一方面可以提供高流量的氧混合氣流,將吸入氧濃度穩(wěn)定控制在能夠有效改善缺氧水平的狀態(tài);另一方面可以提供加溫加濕的功能,有效地保護氣道。本研究中實驗組患者的血氧飽和度、氧分壓等指標明顯優(yōu)于普通氧氣吸入。盧曉欣等[11]研究顯示,高流量吸氧(亦稱為常壓氧治療)可以改善顱腦損傷、昏迷患者的預后。

3.2 加溫濕化在建立人工氣道非機械通氣患者中的重要性

人在生理狀態(tài)下每日經(jīng)氣道喪失約300～500 mL的液體,而人工氣道建立后,每日液體丟失量劇增,有研究顯示可達800 mL/d以上[12]。經(jīng)人工氣道吸入的氣體不進行加溫濕化,將導致呼吸道黏膜干燥、分泌物黏稠、纖毛運動減弱或消失、排痰不暢,嚴重時可導致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[13]。國外研究表明,當外界輸送給患者的氣體是接近正常體溫的飽和氣體(37℃,相對濕度100%,絕對濕度44 mg/L)時,可以保證患者氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失;氣道內(nèi)分泌物和黏液保持良好的水化狀態(tài),便于吸出或咳出;氣道黏膜保持健康狀態(tài),使其處于最佳黏液纖毛轉(zhuǎn)運狀態(tài);氣道才能保持相對正常的生理功能[14]。MR850呼吸濕化裝置可以將吸入氣體的溫度提高并維持在37℃人體最適宜程度,維持管路中的相對濕度,起到了良好的氣道濕化作用,重新創(chuàng)建了人體氣道的生理濕化功能。

3.3 高流量濕化氧氣治療系統(tǒng)的優(yōu)點

該氧療系統(tǒng)允許醫(yī)務人員設定流經(jīng)氣體的溫度和濕度以及吸氧濃度,保證氣體進入患者氣道內(nèi)時達到最佳的溫濕度。與傳統(tǒng)濕化加濕器相比,MR850呼吸濕化器由于在濕化罐出口和氣道入口端均設置了溫度探頭,因而可以更加準確地監(jiān)控氣體的溫度;同時加熱管路在MR850濕化器的監(jiān)控之下,既可以控制冷凝水,又能保證有足夠溫濕度的氣體可以完全輸送給患者,從而解決了長期困擾建立人工氣道的患者由于吸入氣體濕度缺乏造成的痰痂痰栓的問題。另外該系統(tǒng)也適用于普通吸氧患者,同樣可以避免患者因吸入干冷氣體造成呼吸道刺激,而且可以給這些患者提供所需氧濃度的混合氣體?？梢哉f該氧療系統(tǒng)可以滿足患者從建立人工氣道至脫機拔管,到普通吸氧的全過程。該裝置具有水位自控閥,當濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水低于水位線時,自控閥會自動下移,補充水分,不需要護士頻繁監(jiān)測水位線不斷進行加水,可以節(jié)省護士的工作量。

3.4 使用高流量濕化氧療系統(tǒng)的注意事項

氣源:常規(guī)選用中心供氧。如果使用高壓氧氣瓶,則需配上減壓表的氣體流量計。文丘里閥:根據(jù)醫(yī)囑,正確選擇氧氣流量和混合氣體濃度,不得使用可能會增加管道阻力的裝置。國外學者研究發(fā)現(xiàn),主動加溫加濕裝置給患者通氣帶來的額外無效腔和氣道阻力增加的問題同樣值得關(guān)注。因為這可能引起低通氣和呼吸肌疲勞等負面反應[15]。所以在保證加溫濕化給氧的前提下也要關(guān)注無效腔及氣道阻力的問題,原則上是附加無效腔越小越好。

[1] Heffner J E,Hess D.Tracheostomy management in the chronically ventilated patient[J].Clin Chest Med,2001,22 (1):55.

[2] 李有蓮,郭摟英.氣管切開后呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)護[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(2):141.

[3] 胡 迪,沈美芳,周 舸,等.電熱恒溫濕化法在氣管切開術(shù)后非機械通氣患者中的應用[J].護理學雜志, 2011,26(5):33.

[4] 錢元誠.呼吸治療的基礎與臨床[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:217.

[5] Ryan S N,Rankin N,Meyer E,et al.Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas condi2 tioning[J].Crit Care Med,2002,30(2):355.

[6] Williams,R.Relationship between the humidity and tempera2 ture of inspired gas and the function of the airway mucosa [J].Crit CareMed,1996,24(11):1920.

[7] 錢元誠.呼吸治療的基礎與臨床[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:259.

[8] 藍惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較研究[J].中華護理雜志, 2005,40(8):568.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)摘要[J].中華醫(yī)藥感染雜志,2001,36(8):495.

[10] 袁 慧,陸勤美,王 琳.恒速濕化工具在氣管切開患者氣道濕化中的應用及護理探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2009,5(12):64.

[11] 盧曉欣,湯永建,彭慧平.高壓氧艙外高流量吸氧及入艙前指導112例分析[J].中國臨床康復,2003,21(29):59.

[12] 劉 窖,陳克芬.氣管切開并發(fā)呼吸道梗阻的原因與對策[J].實用護理雜志,2000,16(12):145.

[13] 譚麗萍,陳香鳳.顱腦損傷氣管切開后氣道濕化不足原因分析及其護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2006,2 (4):53.

[14] Luchetti M,Stuani A,Castelli G,et al.Comparison of three different humidification system during prolonged mechanical ventilation[J].Minerva Anestesiol,1998,64(3):75.

[15] Campbell R S,Davis KJ,Johannigman J A,et al.The ef2 fects of passive humidifier dead space on respiratory variables in paralyzed and spontaneously breathing patients[J].Respir Care,2000,45(3):306.