陸美芹,張 玲,沈 茜

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院肝膽科,江蘇南通,226361)

大腸癌近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì),其死亡率位于全球癌癥第2位。轉(zhuǎn)移是影響大腸癌預(yù)后的重要因素之一,而肝臟是大腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官,發(fā)生率為14.5%～25%,中位自然生存時(shí)間為12～15個(gè)月,5年生存率小于5%[1-2]。手術(shù)是治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效方法,但僅有6. 3%～16.9%的患者可以有手術(shù)機(jī)會(huì)[3],因此絕大多數(shù)患者需接受全身化療。本科應(yīng)用奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者28例,取得了較好的療效,針對(duì)化療可能出現(xiàn)的藥物毒副反應(yīng),采取了護(hù)理干預(yù),減輕了患者的痛苦,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科2009年7月～2011年3月共收集符合入組條件的28例大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,所有病例均經(jīng)手術(shù)或腸鏡檢查病理診斷確診,肝轉(zhuǎn)移均經(jīng)B超及CT確診,并排除原發(fā)性肝癌。影像學(xué)證實(shí)僅有肝轉(zhuǎn)移或以肝轉(zhuǎn)移為主且肝內(nèi)病灶無(wú)法手術(shù)的患者。男22例,女6例;年齡37～64歲,中位年齡51歲。其中結(jié)腸癌16例,直腸癌12例。高分化腺癌2例,中分化腺癌18例,低分化腺癌8例。6例患者為大腸癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,22例患者初診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,均為肝多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。

1.2 治療方法

化療方案:奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注d1,亞葉酸鈣 400 mg/m2靜脈滴注 d1,氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1,氟尿嘧啶2.4 g/m2微泵持續(xù)泵入46 h;每2周為1周期,4周期后對(duì)患者毒副反應(yīng)進(jìn)行總評(píng)估。28例患者均使用中心靜脈或經(jīng)外周穿刺中心靜脈(PICC)置管化療。

1.3 觀察毒副反應(yīng)

按WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):0級(jí)-無(wú)反應(yīng);Ⅰ級(jí)-輕度反應(yīng),不需治療;Ⅱ級(jí)-中度反應(yīng),需治療;Ⅲ級(jí)-重度反應(yīng),威脅生命,但可恢復(fù);Ⅳ級(jí)-重度反應(yīng),直接致死或促進(jìn)死亡。神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用按L-OHP專用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,0級(jí)-無(wú)不良反應(yīng);Ⅰ級(jí)-感覺異常、遲鈍,7 d內(nèi)可以完全消退;Ⅱ級(jí)-感覺異常、遲鈍,21 d內(nèi)可以完全消退;Ⅲ級(jí)-感覺異常、遲鈍,21 d內(nèi)不能完全消退;Ⅳ級(jí)-感覺異常、遲鈍,同時(shí)伴有功能障礙。

1.4 結(jié)果

本組患者的化療毒副反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)、骨髓抑制及外周神經(jīng)毒性反應(yīng),按抗腫瘤藥物毒性分級(jí),患者多為Ⅰ～Ⅱ級(jí),通過(guò)對(duì)癥治療和精心護(hù)理后,除1例患者2周期化療后因無(wú)法耐受消化道反應(yīng)停止治療外,其余均未發(fā)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)(表1)。

表1 28例患者化療后毒副反應(yīng)(例)

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

研究顯示,癌癥患者心理障礙發(fā)生率較高[4-5]?；煏r(shí)患者會(huì)存在著一些負(fù)性的心理變化,如不了解與病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、害怕化療的反應(yīng)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后,因此要針對(duì)性做好全程的心理護(hù)理與指導(dǎo)。對(duì)于首次化療的患者,了解其發(fā)病情況、治療經(jīng)過(guò)以及目前合并疾病情況,評(píng)估患者對(duì)疾病、治療的認(rèn)知程度,結(jié)合其心理特征,詳細(xì)講解化療的目的、重要性、可能出現(xiàn)的毒副作用及防治對(duì)策,介紹用藥的注意事項(xiàng),如奧沙利鉑神經(jīng)毒性反應(yīng)的預(yù)防、選用深靜脈化療的優(yōu)點(diǎn)、化療泵的自我護(hù)理方法等,解除患者的疑慮;對(duì)于再次化療的患者,評(píng)估其對(duì)歷次化療的感受,如出現(xiàn)的副反應(yīng)、對(duì)化療的耐受程度、癥狀改善情況,針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)于反應(yīng)相對(duì)較重害怕再次化療的患者,可以介紹成功的病例或請(qǐng)科內(nèi)同類化療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法,還可以通過(guò)動(dòng)員患者家屬做思想工作,給予經(jīng)濟(jì)、精神方面的支持。大多數(shù)患者采用了樂觀、不去多想、勇敢面對(duì)和轉(zhuǎn)移注意力的應(yīng)對(duì)方式,積極配合了治療。

2.2 毒副反應(yīng)的護(hù)理

神經(jīng)毒性反應(yīng)的護(hù)理:奧沙利鉑神經(jīng)毒性發(fā)生率為82%,主要表現(xiàn)為感覺遲鈍和感覺異常,遇冷加重?；熼_始時(shí)指導(dǎo)患者注意保暖,避免各種寒冷刺激,如戴手套、穿襪子,不接觸冷涼的物品,避免飲冷開水或冷飲料,避免吹冷風(fēng),以免冷刺激引起喉頭水腫。神經(jīng)毒性的急性癥狀與注射過(guò)程中奧沙利鉑的血漿峰值有關(guān),可以延長(zhǎng)該藥滴注時(shí)間避免血漿峰值,一般滴注時(shí)間為2～4 h,以控制血液中的藥物濃度,有效減少神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生[6]。禁冷時(shí)間至少為3 d。有臨床實(shí)驗(yàn)證明,使用奧沙利鉑的患者在整個(gè)療程中禁冷(間隙期21 d內(nèi)),可以有效地減少肢體麻木的發(fā)生,減輕患者的痛苦[7]。輕中度反應(yīng)及早護(hù)理干預(yù)可逐漸恢復(fù)無(wú)后遺癥,嚴(yán)重時(shí)可至永久性感覺異常和功能障礙[8]。因此,化療期間應(yīng)進(jìn)行全程宣教,每日評(píng)估,鼓勵(lì)患者多做肢體運(yùn)動(dòng),經(jīng)常按摩末梢血管,以促進(jìn)局部血液循環(huán),緩解感覺異常和疼痛。本組有5例患者出現(xiàn)了不同程度的指端麻木、握力減退、感覺障礙,經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。在護(hù)理Ⅱ、Ⅲ級(jí)神經(jīng)毒性反應(yīng)患者期間,尤其加強(qiáng)了安全管理,避免了由于感覺異常而導(dǎo)致的燙傷和跌倒。

消化道反應(yīng)的護(hù)理:食欲下降、惡心嘔吐、口腔黏膜改變、腹瀉是奧沙利鉑常見的消化道毒副反應(yīng),與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時(shí),消化道反應(yīng)增加。氟尿嘧啶的持續(xù)泵入對(duì)口腔黏膜的損害程度較傳統(tǒng)化療高[9],要向患者講明保持口腔衛(wèi)生的重要性,注意口腔衛(wèi)生,早晚刷牙,三餐后漱口,飯前便后洗手,多喝水,減少口腔炎的發(fā)生[10]?；熕幬飼?huì)引起暫時(shí)性的味覺改變產(chǎn)生厭食現(xiàn)象,囑患者少量多餐,進(jìn)食清淡易消化的富含維生素的食物,避免食用過(guò)燙、生硬、刺激性食物,注意色香味的調(diào)配以增進(jìn)食欲?；熐白襻t(yī)囑給予護(hù)胃劑、預(yù)防性止吐劑,反應(yīng)重的患者可在進(jìn)食前30 min給予止吐劑。出現(xiàn)惡心嘔吐后,及時(shí)清理嘔吐物,用溫水或生理鹽水漱口,減少惡性刺激。如出現(xiàn)腹瀉,觀察大便的次數(shù)、顏色、性狀和量,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,同時(shí)做好肛周、皮膚的護(hù)理。本組除1例患者因惡心嘔吐不能耐受外,其余患者發(fā)生的消化道反應(yīng)癥狀于用藥結(jié)束后逐漸緩解。

骨髓抑制的護(hù)理:主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的減少。化療后要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)的變化。對(duì)于白細(xì)胞減少者,觀察其生命體征的變化,指導(dǎo)患者臥床休息,減少外出活動(dòng),注意保暖,防止感冒,保持呼吸道、泌尿道及肛周皮膚的清潔,預(yù)防感染,必要時(shí)遵醫(yī)囑以升白細(xì)胞藥物及抗生素治療。同時(shí),接觸患者前后要認(rèn)真洗手,嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持病房空氣新鮮,防止交叉感染;對(duì)于血小板減少者,日常生活中避免碰撞,用軟毛刷刷牙,不用牙簽剔牙。此外,還應(yīng)觀察患者皮膚黏膜有無(wú)淤點(diǎn)淤斑、鼻腔牙齦有無(wú)出血、黑便等現(xiàn)象,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本組患者白細(xì)胞減少10例,血小板減少5例,遵醫(yī)囑予以重組人集落刺激因子或白介素Ⅱ?qū)ΠY治療后,短期內(nèi)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常,未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。

脫發(fā)的護(hù)理:化療藥物導(dǎo)致脫發(fā),通常發(fā)生在用藥后2～3周,2個(gè)月內(nèi)最明顯[11]。脫發(fā)使患者形象改變,難以接受,心理壓力大,此時(shí)要做好心理疏導(dǎo),告知患者治療后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)出來(lái),洗頭避免用刺激性的洗發(fā)液,頭部防曬可減少刺激。同時(shí),建議戴假發(fā)或帽子過(guò)渡,減少形象改變給患者帶來(lái)的自卑感。

肝功能異常的護(hù)理:本組病例均有肝臟轉(zhuǎn)移灶,肝臟功能受到不同程度的影響,因此要定期監(jiān)測(cè)肝功能情況,盡量避免使用肝損害的藥物,指導(dǎo)患者注意多休息,出現(xiàn)肝區(qū)脹痛不適、乏力等情況時(shí),給予聽聽音樂分散其注意力,鼓勵(lì)家庭的支持系統(tǒng)予以關(guān)心,盡可能保持良好的心情積極面對(duì)[12-15]。本組9例患者出現(xiàn)了不同程度肝功能的改變,經(jīng)對(duì)癥護(hù)肝治療后各指標(biāo)下降,未影響下一療程化療。

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