王方永，李建軍

統(tǒng)一的脊髓損傷功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床及科研人員之間進(jìn)行正確交流具有重要意義。1982年美國(guó)脊髓損傷委員會(huì)(ASIA)首次制定脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)，1992年9月7日在西班牙巴塞羅那召開的脊髓損傷學(xué)術(shù)年會(huì)上被國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)(ISCoS)確定作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)加以推薦。該標(biāo)準(zhǔn)先后經(jīng)過多次修訂，為脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)價(jià)提供了一種相對(duì)量化的指標(biāo)[1-5]。2011年ASIA和ISCoS等再次對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。本文擬對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的最新修訂進(jìn)行分析和探討，為國(guó)內(nèi)廣大脊髓損傷臨床工作者提供一定參考。

1 資料與方法

通過將最新ASIA標(biāo)準(zhǔn)英文版(2011年)，與上一版標(biāo)準(zhǔn)(2000年)英文版進(jìn)行逐句逐字對(duì)比，找出其中不同之處。并根據(jù)2000版標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)際的使用情況，對(duì)本次修改之處的臨床意義進(jìn)行分析和解讀。

2 結(jié)果

本次研究發(fā)現(xiàn)最新ASIA標(biāo)準(zhǔn)(2011年)英文版，與上一版(2000年)的英文版相比發(fā)生了多處較大的改動(dòng)。其中較大改動(dòng)的內(nèi)容達(dá)15處。見表1。

表1 ASIA 2011版與2000版相比較大的15處修改

3 討論

中國(guó)康復(fù)研究中心脊髓損傷臨床康復(fù)工作過程中一直強(qiáng)調(diào)臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和規(guī)范，并曾多次組織臨床醫(yī)生參加標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際規(guī)范化培訓(xùn)。而作者在脊髓損傷治療與康復(fù)的臨床實(shí)踐中也曾對(duì)ASIA 2000標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)具有較好的可靠性和有效性，同時(shí)該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)在脊髓損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后和步行能力預(yù)后方面具有較好的指導(dǎo)作用[6-7]。這些工作都為脊髓損傷神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)提供了更為全面的依據(jù)。2000版標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出版10年多了。ASIA委員會(huì)又對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新一輪的修訂。

最新ASIA標(biāo)準(zhǔn)(2011版)較上一版(2000版)的修訂多達(dá)15處。下面將逐條對(duì)修訂之處進(jìn)行分析并解讀其臨床意義。

3.1 明確ASIA標(biāo)準(zhǔn)的版本問題 鑒于以往對(duì)ASIA標(biāo)準(zhǔn)各版本描述的矛盾，本版標(biāo)準(zhǔn)在手冊(cè)扉頁(yè)顯著位置標(biāo)出了ASIA標(biāo)準(zhǔn)第1版至第7版的時(shí)間，即1982年第1版、1987年第2版、1989年～1990年第3版、1992年第4版、1996年第5版、2000年第6版、2011年第7版。

3.2 對(duì)肛門感覺檢查提出標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法和判定方法肛門感覺的描述由任何肛門感覺(any anal sensation)改為肛門深部壓覺(deep anal pressure,DAP)。關(guān)于“壓”的一致意見是，檢查者拇指和食指末節(jié)對(duì)肛門直腸壁施壓，而不采用其他更劇烈的方法。本項(xiàng)改動(dòng)對(duì)脊髓損傷臨床實(shí)踐將產(chǎn)生較大影響。因?yàn)榧韧P(guān)于脊髓損傷肛門感覺的檢查包括肛門深部的任何感覺，而壓覺僅為任何感覺的一部分。

對(duì)于S4～5水平已經(jīng)存在輕觸覺或針刺覺的患者，則DAP檢查不是必須的，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)可以判定為感覺不完全損傷。但仍然推薦在完成檢查表時(shí)完成此項(xiàng)檢查。在確定運(yùn)動(dòng)功能是否保留(即肛門括約肌自主收縮)時(shí)，應(yīng)需要進(jìn)行直腸檢查。

3.3 對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的描述進(jìn)行細(xì)化與明確化 其中描述方式有改動(dòng)的部位有C2：枕骨粗隆外側(cè)至少1 cm(或耳后3 cm)。T3：鎖骨中線和第三肋間(IS)，后者的判定方法是胸前觸診，確定第3肋骨，其下即為相應(yīng)的IS*。L2：大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(diǎn)(T12)和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點(diǎn)處。S2：腘窩中點(diǎn)。S3：坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞。S4～5：肛周1 cm范圍內(nèi)，皮膚黏膜交界處外側(cè)(作為1個(gè)平面)。

上述關(guān)鍵點(diǎn)的部位未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，只是在描述方式方法上更詳細(xì)更具體，便于臨床使用。3.4明確輕觸覺的檢查細(xì)節(jié) 明確了輕觸覺檢查時(shí)棉棒絲與皮膚的接觸范圍。輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細(xì)絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過1 cm。

3.5 明確針刺覺的檢查細(xì)節(jié) 對(duì)鈍/銳覺的區(qū)分提出以10次中8次及以上正確為判斷標(biāo)準(zhǔn)。在檢查針刺覺時(shí)，檢查者應(yīng)確定患者可以準(zhǔn)確可靠地區(qū)分每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的銳性和鈍性感覺。如存在可疑情況時(shí)，應(yīng)以10次中8次正確為判定的標(biāo)準(zhǔn)，因這一標(biāo)準(zhǔn)可以將猜測(cè)的幾率降低到5%以下。無(wú)法區(qū)分銳性和鈍性感覺者(包括觸碰時(shí)無(wú)感覺者)為0分。若銳/鈍感知發(fā)生改變則為1分。這種情況下患者可以可靠地區(qū)分銳性和鈍性感覺，但關(guān)鍵點(diǎn)的針刺強(qiáng)度不同于面部正常的針刺強(qiáng)度。其強(qiáng)度可以大于或小于面部感覺。

3.6 對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺檢查提出細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺的分級(jí)方法與感覺分級(jí)法相同(缺失、受損、正常)。0分(缺失)說明患者無(wú)法正確報(bào)告關(guān)節(jié)大幅運(yùn)動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況。1分(受損)說明患者10次中有8次能夠正確報(bào)告關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況(但僅在關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)情況下)，而無(wú)法正確報(bào)告關(guān)節(jié)小幅度運(yùn)動(dòng)情況。2分(正常)說明患者10次中有8次能夠正確報(bào)告關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，這其中包括關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)小幅度運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)大約為10o)。可檢查的關(guān)節(jié)包括拇指指間關(guān)節(jié)、小指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足拇趾趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

3.7 對(duì)深壓覺檢查提出細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)輕觸覺和針刺覺檢查為0分(缺失)患者的肢體可以進(jìn)行深壓覺檢查(對(duì)腕、指、踝、趾的不同部位皮膚施加3～5 s穩(wěn)定的壓力)。因?yàn)檫@項(xiàng)檢查主要用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對(duì)患者下頜穩(wěn)定施壓獲得的感覺為參照，將檢查結(jié)果分為0分(缺失)或1分(存在)。

3.8 對(duì)肌力檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和更詳細(xì)的描述新版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)鍵肌4～5級(jí)肌力檢查的體位進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。指出徒手肌力檢查4級(jí)和5級(jí)時(shí)應(yīng)在肌肉特殊位置(in a muscle specific position)時(shí)進(jìn)行檢查。主要是考慮到一方面脊髓損傷患者某些體位是受限制的，另一方面要最大程度地減少肌肉代償對(duì)肌力檢查帶來的影響。

指出徒手肌力檢查5*級(jí)檢查時(shí)的抑制因素，例如疼痛(pain)、廢用(disuse)等。上一版未對(duì)抑制因素進(jìn)行舉例，新版標(biāo)準(zhǔn)明確了抑制因素的種類為疼痛、廢用等。

指出徒手肌力檢查NT級(jí)為因某些原因?qū)е聼o(wú)法進(jìn)行檢查。特別指出這些原因包括制動(dòng)(immobilization)、影響分級(jí)的嚴(yán)重疼痛(severe pain such that the patient cannot be graded)、截肢(amputation of limb)或關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致ROM受限大于50%(contracture of＞50%of the range of motion)。上一版對(duì)NT級(jí)的原因描述不詳細(xì)，新版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了量化，利于臨床使用。

3.9 肛門括約肌自主收縮的檢查細(xì)節(jié)進(jìn)行明確 肛門自主收縮(VAC)：肛門外括約肌檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)性感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將結(jié)果分為存在和缺失(即檢查表上記錄為“是”或“否”)。給患者的指令應(yīng)為“向阻止排便運(yùn)動(dòng)一樣擠壓我的手指”。若VAC存在，則患者為運(yùn)動(dòng)不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別；若僅在Valsalva動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)收縮，則為反射性收縮，應(yīng)記錄為缺失。

3.10 對(duì)損傷平面的判定方法進(jìn)行修訂 提出C1脊髓損傷的概念。確定如果C2水平感覺異常而面部感覺正常，則平面為C1。雖然這尚需進(jìn)一步研究，但委員會(huì)認(rèn)為這可以使臨床醫(yī)師在檢查時(shí)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

感覺平面在S5脊髓損傷的記錄方法。對(duì)于身體一側(cè)C2至S45輕觸覺和針刺覺均正常的患者，該側(cè)感覺平面應(yīng)記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。

明確提出單個(gè)神經(jīng)平面(single neurological level)選項(xiàng)。所謂的單個(gè)神經(jīng)平面其實(shí)就是脊髓損傷的最終平面，也即左右側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)平面中的最高者。新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此予以強(qiáng)調(diào)，意在為后文描述如何區(qū)分B/C、C/D級(jí)進(jìn)行鋪墊。

本版還使用5個(gè)典型病例對(duì)標(biāo)準(zhǔn)判定方法進(jìn)行解釋和說明。對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能無(wú)法檢查部分的運(yùn)動(dòng)平面確定進(jìn)行明確(如C5以上或T2～L1)。具體例子見原文第27頁(yè)。

3.11 對(duì)ASIA殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂 對(duì)于B、C、D級(jí)原來統(tǒng)一解釋為不完全損傷(incomplete)，新標(biāo)準(zhǔn)明確將B級(jí)解釋為感覺不完全損傷(sensory incomplete)，C和D級(jí)解釋為運(yùn)動(dòng)不完全損傷(motor incomplete)。對(duì)B、C、D級(jí)的定義一目了然。

檢查流程圖中ASIA殘損分級(jí)B級(jí)特別指出，鞍區(qū)(sacral segments S4～5)感覺包括：輕觸覺(light touch)、針刺覺(pin prick)或肛門深部壓覺(DAP)。針對(duì)鞍區(qū)感覺的修改和詳細(xì)描述對(duì)B級(jí)的診斷進(jìn)行了明確。ASIA殘損分級(jí)B級(jí)特別指出，另一個(gè)滿足B級(jí)(區(qū)別于C級(jí))的條件是身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無(wú)3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。既往B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒有強(qiáng)調(diào)與C級(jí)的區(qū)分依據(jù)，新版標(biāo)準(zhǔn)在強(qiáng)調(diào)C/D級(jí)區(qū)分的同時(shí)，也對(duì)B/C級(jí)區(qū)分進(jìn)行明確。

對(duì)感覺不完全損傷和運(yùn)動(dòng)不完全損傷進(jìn)行區(qū)分(AIS為B或C)，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)不完全損傷類型進(jìn)行區(qū)分(AIS為C或D)。本次標(biāo)準(zhǔn)修訂最大的改動(dòng)之一就是強(qiáng)調(diào)B/C、C/D級(jí)區(qū)分時(shí)所使用的平面是不同的。區(qū)分AIS的B級(jí)和C級(jí)時(shí)使用“運(yùn)動(dòng)平面”；而區(qū)分AIS的C級(jí)和D級(jí)時(shí)使用“單個(gè)神經(jīng)損傷平面(NLI)”(原文第31頁(yè))。

在AIS分類中使用了非關(guān)鍵肌的功能。2003年的參考指南中已經(jīng)提及此概念，但存在爭(zhēng)議。委員會(huì)決定，在確定運(yùn)動(dòng)平面或運(yùn)動(dòng)評(píng)分時(shí)不使用這些肌肉，但在確定感覺和運(yùn)動(dòng)不完全損傷(AIS是B級(jí)還是C級(jí))時(shí)可以使用非關(guān)鍵肌(如果可查)。

注釋中對(duì)于C級(jí)和D級(jí)的先決條件修訂為①肛門括約肌自主收縮或②鞍區(qū)感覺保留同時(shí)身體一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面下有3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)保留。標(biāo)準(zhǔn)特別指出，此處運(yùn)動(dòng)功能保留可以不局限于關(guān)鍵肌節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。本項(xiàng)修改與原來幾版的描述方式有較大改動(dòng)。強(qiáng)調(diào)肛門括約肌自主收縮可以作為獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)來判斷C級(jí)，而運(yùn)動(dòng)平面以3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留需要同時(shí)滿足鞍區(qū)感覺存在的前提。

ASIA殘損分級(jí)E級(jí)特別指出既往有神經(jīng)損傷者后感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常者才稱為E級(jí)。既往無(wú)脊髓損傷者不能稱為E級(jí)(AIS分級(jí))。上一版僅在檢查表中以小字號(hào)給出解釋。新版正式在標(biāo)準(zhǔn)E級(jí)的描述中進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

在檢查表中將ASIA殘損分級(jí)縮寫AIS予以明確標(biāo)出。AIS的定義在相關(guān)國(guó)際會(huì)議和文章中已經(jīng)涉及較多。此項(xiàng)修訂意在推廣AIS的提法。

3.12 對(duì)ZPP判定方法進(jìn)行修訂和細(xì)化 對(duì)神經(jīng)完全損傷(AIS為A級(jí))患者ZPP的定義進(jìn)行修訂，以保持與InSTeP一致。標(biāo)準(zhǔn)特別指出，對(duì)于神經(jīng)學(xué)完全損傷者，ZPP定義為“身體一側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)平面以下皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配”。在脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ISNCSCI）以前關(guān)于ZPP的定義中，使用的平面為NL。在討論ZPP保留節(jié)段時(shí)，這一點(diǎn)特別重要。例如，某患者感覺平面為C5，運(yùn)動(dòng)平面為C6，而C7水平有運(yùn)動(dòng)功能保留，則神經(jīng)損傷平面(NLI)為C5，運(yùn)動(dòng)ZPP為C7。如果使用運(yùn)動(dòng)平面定義ZPP，則患者有1個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)保留。如果使用NLI進(jìn)行定義，則C7意味著2個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)保留。委員會(huì)認(rèn)為，本標(biāo)準(zhǔn)的描述方法更準(zhǔn)確地定義了完全損傷患者功能保留的情況。當(dāng)運(yùn)動(dòng)和感覺平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)或感覺功能保留而需要記錄部分保留帶(ZPP)時(shí)，將運(yùn)動(dòng)和感覺平面記錄在檢查表的指定位置(原文第32頁(yè))。另外，在檢查表中ZPP選項(xiàng)上注明針對(duì)完全損傷(complete injuries only)。既往只在標(biāo)準(zhǔn)描述中強(qiáng)調(diào)ZPP的先決條件是針對(duì)完全損傷病例。本次在檢查表中予以特別注明，意在提醒醫(yī)師在臨床工作中對(duì)此加以重視。

3.13 對(duì)臨床綜合征的定義進(jìn)行全新闡述 關(guān)于不完全損傷綜合征在既往版本的手冊(cè)中已有描述，雖然這些綜合征不是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查和AIS分類的一部分，但本版本仍予以保留。5個(gè)臨床綜合征描述方式均發(fā)生變化，其中脊髓半切綜合征、圓錐綜合征和馬尾綜合征的描述變化較大。

脊髓半切綜合征，又稱Brown-Sequard綜合征(多見于刀刺傷)。有代表性的情況為單純的脊髓半切，導(dǎo)致同側(cè)損傷平面及以下本體感覺、振動(dòng)覺和運(yùn)動(dòng)控制喪失，損傷水平所有感覺喪失，及對(duì)側(cè)痛覺和溫覺喪失。單純脊髓半切導(dǎo)致的典型Brown-Sequard綜合征少見，更常見的是臨床表現(xiàn)出某些Brown-Sequard綜合征和中央綜合征的特點(diǎn)。有人將這種情況稱為Brown-Sequard-Plus綜合征。

而關(guān)于圓錐綜合征和馬尾綜合征，本版標(biāo)準(zhǔn)指出，兩者區(qū)別主要在于損傷平面高低不同。實(shí)際臨床工作中，有時(shí)很難從臨床癥狀和體征上將兩者進(jìn)行區(qū)分。

3.14 提供了網(wǎng)絡(luò)版學(xué)習(xí)資料的獲取方法 提供了網(wǎng)絡(luò)版學(xué)習(xí)資料的獲取方法。關(guān)于檢查和e-學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料等詳細(xì)信息也可以從網(wǎng)站獲取。

3.15 對(duì)檢查表和流程圖做出相應(yīng)修改 某些圖示也進(jìn)行更新，同時(shí)對(duì)檢查表進(jìn)行相應(yīng)的修改以方便臨床使用。

檢查流程圖中取消了上一版5個(gè)脊髓損傷臨床綜合征選項(xiàng)?？紤]到這些綜合征不是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查和AIS分類的一部分，且占據(jù)檢查表版面較大，不適合作為常規(guī)項(xiàng)目在檢查表中出現(xiàn)。

如同ASIA標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)指出“標(biāo)準(zhǔn)要在臨床實(shí)踐中不斷完善”，相信未來在標(biāo)準(zhǔn)的臨床使用過程中仍會(huì)有新的問題出現(xiàn)，而ASIA標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)也歡迎世界各國(guó)的脊髓損傷臨床康復(fù)工作者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)修訂提出意見。

關(guān)于ASIA 2011版標(biāo)準(zhǔn)的更多信息請(qǐng)參考刊登在2011年第10期《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》雜志上的ASIA 2011中文版全文[8]。

[1]American Spinal Injury Association.Standards for Neurological Classification of Spinal Injury Patients[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1984.

[2]American Spinal Injury Association.Standards for Neurological Classification of Spinal Injury Patients[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1989.

[3]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 1992[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1992.

[4]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 1996[M].Chicago:American Spinal Injury Association,1996.

[5]American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia:International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,Revised 2000[M].Chicago:American Spinal Injury Association,2000.

[6]王方永,李建軍,洪毅,等.采用ASIA 2000標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脊髓損傷患者步行能力的預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(4):276-279.

[7]王方永,李建軍,洪毅.用ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估脊髓損傷神經(jīng)功能恢復(fù)的初步研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(7):568-570.

[8]李建軍,王方永.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(10):963-972.