楊明亮，李建軍，李強(qiáng)，邱卓英，陳超，高峰，杜良杰，周紅俊，胡春英，叢芳，黃永青，楊德剛

脊髓損傷是一種極為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，通常具有不可恢復(fù)性(或恢復(fù)的有限性)。輕罹患者失去勞動(dòng)能力，嚴(yán)重者日常生活不能自理。脊髓損傷后幾乎累及人體的每一個(gè)系統(tǒng)，并發(fā)癥多，因此治療具有復(fù)雜、困難、時(shí)間長、費(fèi)用高及效率低等特點(diǎn)。據(jù)中國康復(fù)研究中心的住院患者資料(內(nèi)部資料統(tǒng)計(jì))，脊髓損傷最初的4周內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在8～10萬元(不包括高位脊髓損傷使用呼吸機(jī)患者)，隨后的3個(gè)月臨床及康復(fù)治療費(fèi)用在10～12萬元左右。在北京地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷康復(fù)準(zhǔn)予的最長治療時(shí)間是脊髓損傷后(或手術(shù)后)6個(gè)月。因此無論從治療時(shí)間、還是醫(yī)療資源消耗來看，脊柱脊髓損傷無疑是高消耗醫(yī)療資源的疾病之一。能否通過脊柱脊髓損傷治療臨床康復(fù)路徑實(shí)施，來達(dá)到這樣一個(gè)目的，即在不降低醫(yī)療質(zhì)量前提下，降低醫(yī)療資源消耗，提高效費(fèi)比，我們進(jìn)行了嘗試性的探討。本臨床路徑實(shí)施分兩部分：急性期的外科治療(傷后2周內(nèi))和亞急性期及后期的脊髓損傷臨床康復(fù)治療(傷后2周～6個(gè)月)。

1 患者入選

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷：胸、腰、骶段脊柱損傷；第二診斷：胸、腰水平脊髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨影響康復(fù)進(jìn)程的并發(fā)損傷，如骨盆骨折、四肢骨折、多發(fā)肋骨骨折、腦外傷等；②伴隨影響康復(fù)進(jìn)程安排的嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、營養(yǎng)不良等；③伴隨嚴(yán)重的心、腦血管疾病，嚴(yán)重的老年骨質(zhì)疏松及活動(dòng)性乙型肝炎等傳染性疾??；④并發(fā)其他損傷、疾病和并發(fā)癥，但住院期間不需要特殊處理，可以進(jìn)入臨床路徑；⑤其他因素，如≥70歲老年人。

1.3 診斷依據(jù) ①病史：外傷、脊柱骨折、脊髓損傷、神經(jīng)癥狀；②體征：肢體感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能障礙；③影像學(xué)檢查：脊柱骨折、脊髓損傷及繼發(fā)病理改變；④評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：脊柱損傷(參考Armstrong-Denis或TLICS評(píng)分)、脊髓損傷(參考國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)，ASIA)[1]。

2 急性期的外科治療(脊柱損傷治療)內(nèi)容

急性期的外科治療主要為神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、重建脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)適當(dāng)利用藥物保護(hù)損傷神經(jīng)。標(biāo)準(zhǔn)臨床治療14 d。具體實(shí)施路徑如下。

2.1 飲食 少量進(jìn)食，高營養(yǎng)，少渣，聯(lián)合靜脈營養(yǎng)；胃、腸脹氣者，禁食，留置胃管。

2.2 體位 平臥、側(cè)臥，軸向翻身1次/2 h，避免皮膚壓瘡的發(fā)生。

2.3 膀胱管理 常規(guī)留置尿管，間斷開放1次/2 h。

2.4 外科手術(shù)治療方案的選擇及依據(jù) 保守治療：根據(jù)TLICS評(píng)分；手術(shù)治療：TLICS分類法；載荷分享分類法；AO脊柱手冊；脊柱外科手術(shù)操作與技術(shù)。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 必須的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；③凝血功能；④感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；⑤胸片、心電圖；⑥全脊柱正側(cè)位片、骨盆正位片、損傷部CT及三維重建和MRI；⑦肝、膽、胰、脾B超檢查；⑧根據(jù)患者病情可選擇：1)肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；2)有條件或根據(jù)需要行肌電圖、誘發(fā)電位檢查；⑨并發(fā)其他疾病者，必要時(shí)請相應(yīng)的科室會(huì)診。

2.6 選擇藥物 ①抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。②甲基強(qiáng)的松龍(MP)：按照使用規(guī)定8 h內(nèi)應(yīng)用。適應(yīng)癥：較嚴(yán)重的不全癱以及非脊髓橫斷性的完全癱，不推薦常規(guī)用。③營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

2.7 手術(shù)時(shí)期選擇 建議傷后2～3 d內(nèi)實(shí)施，不完全性脊髓損傷、進(jìn)行性脊髓損傷加重患者進(jìn)行急診手術(shù)。

2.8 麻醉方式 全麻。

2.9 手術(shù)方案選擇 根據(jù)載荷分享分類法：如果<6分，可選擇后路手術(shù)；如果≥6分，可選擇前路手術(shù)；而對于AO分型的B2、B3及C型骨折同時(shí)評(píng)分≥6分者，可以選擇前后路聯(lián)合入路；建議采用術(shù)中自體血回收，根據(jù)患者傷情和術(shù)中情況而定是否輸異體血；術(shù)中強(qiáng)調(diào)植骨融合脊柱，建議使用鈦金屬內(nèi)固定系統(tǒng)。

2.10 術(shù)后外科住院 恢復(fù)7～14 d。①抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行；②術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；③激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥；④建議床邊康復(fù)；⑤必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)，骨折椎X線平片，建議術(shù)后2周檢查脊髓MRI，體感誘發(fā)電位。

2.11 術(shù)后愈合標(biāo)準(zhǔn) ①體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常；②傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象，無皮瓣壞死；③術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意；④沒有需要處理的并發(fā)癥。2.12費(fèi)用、住院時(shí)間變異及原因分析 ①圍手術(shù)期并發(fā)癥：壓瘡，傷口感染、內(nèi)固定物位置不理想或神經(jīng)減壓不理想，需再次手術(shù)，造成住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加；②內(nèi)科并發(fā)癥：老年患者常并發(fā)基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用；③內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。2.13胸腰段骨折臨床路徑 見表1。

3 亞急性期及后期脊髓損傷臨床康復(fù)治療

亞急性期及后期脊髓損傷治療特點(diǎn)是以康復(fù)為主的綜合治療，標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為6個(gè)月，按照時(shí)間進(jìn)程及損傷脊髓的神經(jīng)恢復(fù)特點(diǎn)，可進(jìn)一步分為3個(gè)階段。臨床康復(fù)治療與急性期外科治療路徑可以在同一個(gè)治療單位實(shí)施，即先在骨科或脊柱外科治療脊柱骨折，骨折獲得穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入康復(fù)科室治療；也可在不同單位實(shí)施，即先在綜合醫(yī)院治療脊柱骨折后，再轉(zhuǎn)院到其他康復(fù)機(jī)構(gòu)。對于第二種情況，實(shí)施的是臨床路徑的第二部分。

3.1 臨床康復(fù)治療實(shí)施前檢查、評(píng)估及治療(第一階段，傷后2～3周內(nèi)) 篩選在外科治療結(jié)束后。這個(gè)時(shí)期患者通常已經(jīng)過2周左右的急性期治療，大部分患者已接受脊柱內(nèi)固定手術(shù)，脊柱已獲得初步穩(wěn)定，且經(jīng)過2周觀察和治療，有無嚴(yán)重的并發(fā)損傷已很清楚，患者生命體征平穩(wěn)，可以進(jìn)入綜合醫(yī)院的康復(fù)科室或轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)。由于患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前各項(xiàng)檢查已基本完善，因此要求在轉(zhuǎn)入或接受患者后8 h內(nèi)完成篩選。具體實(shí)施路徑如下。

3.1.1 飲食 正常飲食，高營養(yǎng)，少渣。

3.1.2 體位 臥床，軸向翻身1次/2 h，防止皮膚壓瘡，患者可通過搖床練習(xí)半坐位，如無不適可于床上取坐位。

3.1.3 膀胱管理 留置尿管，間斷開放1次/2 h；尿色混濁，可膀胱沖洗。

3.1.4 必須檢查項(xiàng)目 ①血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)；②肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；③凝血功能、D-二聚體；④感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；⑤心電圖；⑥胸片、全脊柱正側(cè)位片、骨盆正位片，損傷部CT及三維重建和MRI(如有檢查結(jié)果，不必重新檢查)；⑦肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；⑧肌電圖、體感誘發(fā)電位檢查、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查(可選擇)；⑨肝、膽、胰、脾B超檢查及膀胱、輸尿管、腎B超檢查；⑩雙下肢靜脈彩超；尿流動(dòng)力學(xué)檢查(如無條件，可用測殘余尿替代)。

轉(zhuǎn)院患者需重新檢查，檢查申請單在入院24 h內(nèi)提交，全部檢查結(jié)果需在入院1周內(nèi)回報(bào)，由康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)。

3.1.5 藥物治療 推薦使用常用的脊髓損傷治療藥物，用藥時(shí)間在脊髓損傷后3個(gè)月內(nèi)。

3.1.6 第一次康復(fù)評(píng)價(jià)(傷后2～3周內(nèi)實(shí)施)

3.1.6.1 參加人員 康復(fù)醫(yī)師(組織者)、相關(guān)臨床醫(yī)生(骨科、泌尿科、神經(jīng)外科等)、康復(fù)訓(xùn)練人員(PT、OT)、心理醫(yī)生、護(hù)士、其他相關(guān)人員組成治療小組，建議家屬、陪住人員參加。

3.1.6.2 評(píng)定內(nèi)容 脊髓損傷程度；脊柱穩(wěn)定性；全身各系統(tǒng)功能狀態(tài)(重點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng))；心理情況；制定康復(fù)治療計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)(完全性脊髓損傷康復(fù)治療目標(biāo)，可在第一次評(píng)價(jià)時(shí)明確)

3.1.7 重要系統(tǒng)檢查及評(píng)估

3.1.7.1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 參考ASIA標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者脊髓損傷情況，并進(jìn)行ASIA殘損分級(jí)；評(píng)估痙攣程度并記錄(改良Ashworth痙攣評(píng)價(jià)量表，MSS)；評(píng)估有無疼痛并記錄(視覺模擬評(píng)分法，VAS)；有條件的單位建議體感或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查，進(jìn)一步確認(rèn)脊髓損傷程度。

3.1.7.2 泌尿系統(tǒng) 參考以下檢查結(jié)果：膀胱、輸尿管、腎B超檢查；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；尿流動(dòng)力學(xué)檢查(無條件機(jī)構(gòu)，建議測量膀胱殘余尿，并記錄)等評(píng)估。

3.1.7.3 心腦血管系統(tǒng) 重點(diǎn)排除下肢深靜脈血栓，潛在心、腦血管疾病。重點(diǎn)參考雙下肢血管彩超，凝血四項(xiàng)及D-二聚體檢查。

3.1.7.4 消化系統(tǒng)及腸道功能 有無上消化道應(yīng)激性潰瘍，有無腹脹、便秘，有無腸道菌群失調(diào)。

3.1.7.5 脊柱穩(wěn)定性 重點(diǎn)評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，骨折復(fù)位程度，內(nèi)固定位置是否正確，有無松動(dòng)，由于常有多發(fā)脊柱骨折存在，應(yīng)有全脊柱平片結(jié)果。

3.2 康復(fù)治療實(shí)施階段(第二階段，傷后3周～3個(gè)月)

3.2.1 飲食 正常飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食含高纖維的食物。

3.2.2 體位及移動(dòng) 可采取各種臥位，包括俯臥位。體位變換，1次/2 h，防止皮膚壓瘡；術(shù)后3周，在胸腰部硬支具保護(hù)下坐輪椅，術(shù)后3個(gè)月，改軟腰圍，佩戴時(shí)間至術(shù)后6個(gè)月。

3.2.3 膀胱管理 將留置尿管改為間歇導(dǎo)尿，開始時(shí)4次/d；限制每天攝入水量(<2000 ml)，少量多次；尿色混濁，殘?jiān)?，可用生理鹽水沖洗膀胱。殘余尿低于膀胱容量20%，可停止導(dǎo)尿。高張力膀胱，且逼尿肌與外括約肌無明顯不協(xié)同患者，可訓(xùn)練膀胱反射性排尿。

3.2.4 監(jiān)測檢查項(xiàng)目 ①血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，1次/2周；②肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、D-二聚體，1次/月；③骨折脊柱正側(cè)位片、損傷部CT及MRI檢查，1次/3個(gè)月；④肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)，1次/3個(gè)月；⑤肝、膽、胰、脾B超檢查，1次/3個(gè)月；⑥膀胱、輸尿管、腎B超檢查，1次/月；⑦尿流動(dòng)力學(xué)檢查，1次/3個(gè)月。

3.2.5 藥物治療 酌情選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，推薦用藥時(shí)間為脊髓損傷后3個(gè)月內(nèi)。抗痙攣藥物：建議用巴氯芬、也可聯(lián)合用鹽酸乙哌立松片。脊髓損傷后病理性神經(jīng)疼痛可試用卡馬西平、鹽酸曲馬多等。

3.2.6 康復(fù)治療 ①神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)：PT、OT治療(1～2次/d)；②理療(據(jù)情況選擇)；③水療(肌張力高者，或需浮力下平衡及行走訓(xùn)練，1次/d)；④生物反饋治療(1次/d)。

3.2.7 針灸治療 1次/d，多部位。

3.2.8 中醫(yī)按摩 1次/d，多部位。

3.2.9 心理治療 1次/月。

3.2.10 床邊康復(fù)訓(xùn)練 ①通過動(dòng)靜脈泵治療理論，預(yù)防下肢靜脈血栓(如采用多腔體充氣囊依次進(jìn)行波浪式充氣擠壓下肢)：1～2次/d；②雙下肢電動(dòng)踏車訓(xùn)練：1～2次/d；③脈沖磁治療儀器：1～2次/d(肌張力不高患者)；④家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行低強(qiáng)度的被動(dòng)的肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)(指導(dǎo)下)。

3.2.11 重要系統(tǒng)管理 ①膀胱功能：停留置尿管，盡早間歇導(dǎo)尿，對于潴留型障礙，治療原則在于促進(jìn)膀胱排空，防止引起感染；對于失禁型障礙，處理原則在于促進(jìn)膀胱貯尿功能，可以使用集尿器等代替留置導(dǎo)尿管；除特殊情況外，不宜采用恥骨上膀胱造瘺。②腸道功能：便秘可用甘油灌腸劑，建議晚餐后30 min開始訓(xùn)練排便，取坐位，如增加腹壓或肛門按壓刺激，排便頻率控制在1次/1～2 d。

3.2.12 第二次康復(fù)評(píng)價(jià)(傷后12～13周內(nèi)進(jìn)行)

3.2.1 2.1參加人員 康復(fù)醫(yī)師(組織者)、相關(guān)臨床醫(yī)生(骨科、泌尿科、神經(jīng)外科等)、康復(fù)訓(xùn)練人員(PT、OT)、心理醫(yī)生、護(hù)士、輔助器具及相關(guān)工程技術(shù)人員、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)醫(yī)師組成治療小組，建議家屬、陪護(hù)人員參加。

3.2.1 2.2評(píng)定內(nèi)容 脊髓損傷恢復(fù)情況，脊柱穩(wěn)定性；全身各系統(tǒng)功能狀態(tài)，康復(fù)治療效果，第一次評(píng)價(jià)康復(fù)目標(biāo)是否達(dá)到，存在問題，制定下一步康復(fù)治療計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)。

3.3 第三階段(傷后3～6個(gè)月)

原則上延續(xù)第二階段治療。但康復(fù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，脊柱可以開始較高強(qiáng)度負(fù)荷訓(xùn)練。患者移動(dòng)和日常生活能力及職業(yè)和社會(huì)康復(fù)為重點(diǎn)，此外應(yīng)注意對第二階段存在問題的改進(jìn)。

康復(fù)治療重點(diǎn)如下。

3.3.1 神經(jīng)系統(tǒng) 繼續(xù)促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，強(qiáng)化殘存功能。

3.3.2 移乘訓(xùn)練 如床、輪椅間轉(zhuǎn)移，輪椅使用技巧等。

3.3.3 步行能力訓(xùn)練 如平衡能力，步態(tài)訓(xùn)練，及拐杖、步行器具、各類支具、輔助器具使用。

3.3.4 職業(yè)及社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練 可根據(jù)其教育程度、傷前職業(yè)特點(diǎn)、個(gè)人興趣、脊髓損傷程度有目的地康復(fù)訓(xùn)練。

3.3.5 第三次康復(fù)評(píng)價(jià)(傷后6個(gè)月)

3.3.5.1 參加人員 康復(fù)醫(yī)師(組織者)、護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練人員(PT、OT)、心理醫(yī)生、輔助器具及相關(guān)工程技術(shù)人員，社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)醫(yī)師，其他相關(guān)科室人員組成治療小組，建議家屬參加。

3.3.5.2 評(píng)定內(nèi)容 脊髓損傷恢復(fù)情況，脊柱穩(wěn)定性；全身各系

統(tǒng)功能狀態(tài)，康復(fù)治療效果，評(píng)價(jià)康復(fù)目標(biāo)是否達(dá)到，存在問題，制定家庭下一步康復(fù)治療計(jì)劃，并提供指導(dǎo)。

表1 脊髓損傷臨床康復(fù)治療路徑表

(續(xù)表1)

3.4 變異及原因分析 導(dǎo)致患者脫離臨床路徑管理或費(fèi)用差別的主要原因有：嚴(yán)重并發(fā)癥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物使用及并發(fā)的內(nèi)科疾病。

4 討論

臨床路徑的實(shí)施是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中面對不斷升高醫(yī)療費(fèi)用采取的一個(gè)策略。這些路徑用于提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，為患者提供高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)確保節(jié)省醫(yī)療成本。但是由于疾病的多樣性、病情變化的復(fù)雜性，決定了每一個(gè)患者的治療都具有特殊性。很明顯，臨床路徑目的不是把所有疾病和個(gè)體都囊括到一套套的標(biāo)準(zhǔn)治療體系中，而應(yīng)該是那些常見病，病情和病程相對簡單的疾病，基于這一思路，制訂的臨床路徑方能具有統(tǒng)一性，方能按照標(biāo)準(zhǔn)化治療程序進(jìn)行。在同一種疾病中，首先應(yīng)該選擇病情和病程相對簡單的個(gè)體實(shí)施臨床路徑管理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，隨后推廣到復(fù)雜的個(gè)體。因此我們選取了胸、腰段的脊柱脊髓損傷患者，這些患者沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，生命體征一般相對平穩(wěn)，特別是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥少，康復(fù)的遠(yuǎn)期目標(biāo)也明確，至少是生活自理。在時(shí)間上也能統(tǒng)一按進(jìn)度進(jìn)行康復(fù)治療。脊髓損傷并發(fā)癥很多，特別是頸髓損傷，并發(fā)癥更多，任何并發(fā)癥都會(huì)導(dǎo)致治療復(fù)雜程度增加，通常需要更多的特殊及個(gè)體化治療，也意味著需要治療費(fèi)用增加和治療時(shí)間延長。因此具有嚴(yán)重并發(fā)癥患者都不納入，這樣可增加路徑實(shí)施的一致性，在納入后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，我們要求排除。

本路徑制定另一特點(diǎn)是：路徑實(shí)施進(jìn)程是基于時(shí)間依賴性框架的，同時(shí)也考慮到康復(fù)訓(xùn)練階段性，一旦達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，患者就可以根據(jù)個(gè)體情況從一個(gè)階段進(jìn)入到下一階段。因此在治療上，存在一定的可變性，我們推薦時(shí)間是急性期2周，康復(fù)期6個(gè)月，在國外推薦的康復(fù)期為3個(gè)月，我們沒有實(shí)施3個(gè)月康復(fù)時(shí)間，因?yàn)榭紤]我國社區(qū)和家庭康復(fù)落后，在國外，3個(gè)月康復(fù)治療后，患者離開康復(fù)機(jī)構(gòu)，仍可接受系統(tǒng)康復(fù)治療，這與我國的國情不同。

此標(biāo)準(zhǔn)參照國外經(jīng)驗(yàn)[2-4]及中國康復(fù)研究中心對脊髓損傷患者治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制訂的。路徑分兩部分，可獨(dú)立實(shí)施，也可連貫實(shí)施，在具體實(shí)施過程中，有些標(biāo)準(zhǔn)可能在地方康復(fù)機(jī)構(gòu)缺少條件，而難于達(dá)到，因此在標(biāo)準(zhǔn)中提供替代方案，如尿流動(dòng)力學(xué)檢查可用測殘余尿代替。這一標(biāo)準(zhǔn)有待完善，特別是需進(jìn)一步的前瞻性研究，我們希望在不久的將來完善這套路徑。

我們的臨床路徑是在多個(gè)臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)人員、工程技術(shù)人員和經(jīng)常參與脊髓損傷患者的輔助服務(wù)人員的一致努力下制訂的。該路徑目的是使醫(yī)療規(guī)范化、提高服務(wù)效率、減少不必要的醫(yī)療消耗。本路徑主要使用于胸、腰及骶椎范圍的脊柱脊髓損傷，無嚴(yán)重的并發(fā)損傷及并發(fā)癥患者。頸髓損傷，或具有嚴(yán)重并發(fā)損傷、并發(fā)癥患者，治療具有復(fù)雜性，難于標(biāo)準(zhǔn)化，我們會(huì)在積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上留待以后發(fā)展。

[1]美國脊柱損傷協(xié)會(huì),國際脊髓協(xié)會(huì).李建軍,周紅俊,孫迎春,等譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(第6版，2006)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(1):1-6.

[2]Vitaz TW,McIlvoy L,Raque GH,et al.Development and implementation of a clinical pathway for spinal cord injuries[J].J Spinal Disord,2001,14(3):271-276.

[3]Kirchberger I,Cieza A,Biering-S?rensen F,et al.ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the early post-acute context[J].Spinal Cord,2010,48(4):297-304.

[4]Cieza A,Kirchberger I,Biering-S?rensen F,et al.ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context[J].Spinal Cord,2010,48(4):305-312.