謝家興，張小年，魏娜

腦外傷不但死亡率高，而且常常導(dǎo)致不同程度的殘疾，早期介入康復(fù)治療和康復(fù)護理，對于改善殘存功能、提高康復(fù)療效、提高患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)和生活質(zhì)量十分重要。但是許多腦外傷患者會遺留終身的殘疾，所以康復(fù)治療和護理也是需要長期堅持的過程。本研究旨在對腦外傷恢復(fù)期住院患者進行康復(fù)護理干預(yù)，考察對ADL的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年1月在本院住院的腦外傷患者。入選標準：①有明確的腦外傷史，均為中、重度損傷；②病程>6個月；③有明確的影像學(xué)的改變和神經(jīng)功能障礙。符合上述條件的患者156例，按照發(fā)病時間分為6～12個月組和>1年組。兩組性別、年齡無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者分組資料

1.2 康復(fù)治療方法 針對各項神經(jīng)功能障礙，主要采用運動療法(PT)、作業(yè)療法(OT)、言語治療(ST)以及認知訓(xùn)練，并輔以藥物、高壓氧、針灸、理療、矯形器、水療等多種康復(fù)措施，并積極進行全面的康復(fù)護理干預(yù)，康復(fù)護理時間：每天2～3 h?？祻?fù)護理主要包括以下幾個方面。

1.2.1 一般康復(fù)護理 患者任何時候要注意患側(cè)肢體的保護，置于良好肢位，避免上肢屈曲、下肢過度伸展。指導(dǎo)患者進行擺動式或健腿翻身法訓(xùn)練，正確起坐、床與椅子或輪椅相互之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每天3次，每次5回。坐位平衡和站立平衡訓(xùn)練要求循序漸進達到3級平衡，患側(cè)肢體能負重，膝、髖關(guān)節(jié)有較好屈伸能力時步行訓(xùn)練，先在平衡杠內(nèi)，逐步過渡到其他地方、指導(dǎo)患者步行時避免膝反張(膝關(guān)節(jié)過渡伸展)，在患側(cè)保護，不疲勞為宜，每天2次，每次30 min。

1.2.2 心理護理 由于創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)身體機能障礙，要受助于護理人員及家屬的幫助，感覺在家庭、社會中的地位發(fā)生動搖，喪失自尊和個人發(fā)展事業(yè)的機會，從而產(chǎn)生悲觀、失望、抑郁的情緒。護士首先要掌握患者的心理分期，觀察有無抑郁情緒、體重或食欲減退、無力、內(nèi)疚感、興趣減退、失眠、失去自我價值感、思考和集中能力下降、自殺傾向等表現(xiàn)，準確分析患者的性格氣質(zhì)和心理特點，主動關(guān)心體貼患者，尊重患者的人格，舉止文雅，利用各種方式促使患者傾訴，例如：利用交談、講成功病例，讓患者把壓抑在內(nèi)心的想法傾吐出來，以解除患者抑郁情緒，敢于面對現(xiàn)實。合理安排患者康復(fù)訓(xùn)練與休息，適時鼓勵患者取得的康復(fù)成果，以減輕或消除患者的負性情緒。

1.2.3 認知功能障礙護理 腦外傷常導(dǎo)致患者記憶功能和注意等認知方面功能障礙。記憶功能障礙，干擾和影響患者的運動再學(xué)習(xí)，護士在各種治療、護理時教會家屬、陪護，讓患者不斷嘗試回憶新獲得的信息，信息回憶成功后，反復(fù)練習(xí)并重復(fù)回憶，信息就可以持久地保存在長時記憶中提高記憶功能[1]。注意障礙，使用電腦游戲、通過畫面、聲音吸引患者注意，借助計算機及硬件設(shè)備，通過視、聽、嗅、觸覺等手段感受虛擬環(huán)境，進行注意力、信息和學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練。

1.2.4 繼發(fā)障礙和并發(fā)癥預(yù)防 ①關(guān)節(jié)攣縮：是影響康復(fù)治療的重要因素，也是影響患者ADL的嚴重障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。預(yù)防：良肢位保持，關(guān)節(jié)被動活動，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動最大范圍是正常的50%～60%，在關(guān)節(jié)無痛下進行，避免粗暴和不正確關(guān)節(jié)活動；患者健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，雙手Bobath握手上舉運動，每天3次，每個關(guān)節(jié)5～10回，10～20 min/次。②肩部并發(fā)癥預(yù)防：包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征。任何活動或翻身時，保護好肩關(guān)節(jié)，避免不恰當(dāng)?shù)淖o理，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，正確保持患側(cè)上肢和手的位置，避免腕關(guān)節(jié)過渡掌屈和背伸，盡量不在患手背靜脈輸液，減少輸液時間，防止患手受到任何外傷，進行被動運動、鼓勵患者主動輔助運動，以預(yù)防肩部并發(fā)癥的發(fā)生。③深靜脈血栓預(yù)防：盡早進行患側(cè)肢體的被動活動及抗阻力訓(xùn)練，如幫助患者雙腿屈曲，踩于床上，被動運動時進行抗阻力訓(xùn)練，盡早離床活動，主動活動等使下肢負重，促進靜脈血液回流，防止深靜脈血栓發(fā)生。

1.2.5 ADL訓(xùn)練 指導(dǎo)生活自理能力訓(xùn)練是獲得獨立生活能力的主要方法。ADL訓(xùn)練包括更衣、進食、洗漱，如廁，上下樓梯等，每次30 min，每天1～2次。穿衣時先穿患側(cè)肢體，脫時相反，純棉開衫、松緊褲為宜；上樓梯時健足先上，下樓梯時患足先下。進行ADL訓(xùn)練時要保證患者安全，應(yīng)具備較好的坐位或站立平衡能力，防止跌倒。

1.3 療效評價 采用改良Barthel指數(shù)評定方法，于入院10 d內(nèi)對患者進行第1次ADL評定，于康復(fù)治療、護理干預(yù)2個月后進行第2次ADL評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，前后對比采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

干預(yù)前，6～12個月組ADL評分低于>1年組(P<0.05)。干預(yù)后，6～12個月組ADL評分明顯提高(P<0.01)，>1年組ADL評分有所提高(P<0.05)，兩組ADL評分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 腦外傷患者康復(fù)治療、護理干預(yù)前后ADL評分

3 討論

腦外傷的康復(fù)治療最佳時間在6個月左右，與腦卒中相比時間更長[3]。本研究選擇腦外傷病程>6個月的患者進行康復(fù)治療和護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦外傷病程6～12個月組在干預(yù)前ADL評分低于病程>1年患者(P<0.05)，干預(yù)后兩組ADL均得到改善(P<0.05)，且無顯著性差異(P>0.05)。在恢復(fù)過程中不排除存在一定的自然恢復(fù)能力，這與損傷區(qū)域水腫消退，血腫吸收，側(cè)支循環(huán)代償及損傷區(qū)“休克”神經(jīng)細胞恢復(fù)功能有關(guān)[4]。顱腦損傷后功能恢復(fù)基于中樞神經(jīng)的可塑性和功能重組的原理，而自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能代償和重組是緩慢的，要提高神經(jīng)功能恢復(fù)程度，綜合性康復(fù)治療和護理極其重要，可以加速腦側(cè)支循環(huán)建立，促進病灶周圍腦細胞軸突的“芽生”及健側(cè)腦細胞的功能代償和重組，最大限度地發(fā)揮腦的“可塑性”恢復(fù)失去的功能[5]。通過本研究，腦外傷病程6～12個月患者經(jīng)過綜合康復(fù)治療和護理干預(yù)后和病程>1年的患者ADL達到相同的效果。腦外傷后康復(fù)應(yīng)盡早開始，康復(fù)效果更好。但對于一部分患者在傷后沒有條件進行康復(fù)，在腦外傷恢復(fù)期應(yīng)積極采取綜合全面康復(fù)治療和護理，康復(fù)仍然能促進患者功能障礙的改善，提高其ADL能力。

對于病程較長的腦外傷患者，抑郁和焦慮是最常見的精神心理并發(fā)癥，對ADL預(yù)后有不利的影響，對患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主動性和早期的社會交往都有負面的影響，除積極進行綜合性康復(fù)治療以外，要特別注意患者的心理護理，減輕焦慮和抑郁，發(fā)揮主觀能動性，讓患者主動參與康復(fù)起到非常重要的作用。加強并發(fā)癥及繼發(fā)障礙的預(yù)防、進行認知功能訓(xùn)練，ADL指導(dǎo)，重視患者家屬參與康復(fù)訓(xùn)練，積極配合醫(yī)師、康復(fù)治療師、護士等，堅持康復(fù)治療和護理，患者ADL仍能得到改善。

與腦卒中不同的是，腦外傷患者的手和上肢功能恢復(fù)的時間相對較長，ADL的大部分動作是通過手和上肢配合完成，這就對患者ADL的改善有著十分重要的意義，下肢功能進步和步行能力的恢復(fù)時間相對較短。腦外傷后功能障礙的康復(fù)治療是個長期的、多學(xué)科合作的過程，要有整體的理念，也需要患者家屬、陪護的積極參與，持之以恒[6]，從而達到患者獨立生活能力，減輕家庭和社會負擔(dān)。

[1]謝家興,張小年.間隔提取記憶訓(xùn)練在腦損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32:215-216.

[2]張小年,趙春禹,崔利華,等.腦外傷的并發(fā)癥和繼發(fā)障礙的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(7):648-651.

[3]張小年,張皓,山磊,等.不同病程創(chuàng)傷性顱腦損傷患者運動功能康復(fù)效果的回顧性分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21:902-904.

[4]胡喜榮,王玉梅.腦卒中康復(fù)介入時間對日常生活能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(9):847-848.

[5]羅前穎,鄧元央,盧東文,等.規(guī)范三級康復(fù)護理對促進顱腦損傷患者認知功能恢復(fù)的影響[J].護理研究,2010,24(26):2367-2369.

[6]朱鏞連,張皓,何靜杰.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:588-590.