劉建華

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是外傷性脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者早期死亡的主要原因。近十幾年來的流行病學(xué)調(diào)查表明，因泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥死亡者所占比例目前已顯著減少，而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥目前已在脊髓損傷患者死亡原因中占據(jù)首位[1]。也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致頸段脊髓損傷患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至死亡的重要原因之一[2-5]。目前國(guó)內(nèi)所進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練大多由治療師完成，專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，訓(xùn)練時(shí)間有限，而對(duì)于出院患者，此項(xiàng)訓(xùn)練更會(huì)被忽略，因此尋求一種容易被患者及其護(hù)理人員理解、并且能夠自覺進(jìn)行的系統(tǒng)呼吸練習(xí)方法來更好地改善入院及出院的高位脊髓損傷患者肺功能情況、提高其生存質(zhì)量至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2011年2月北京博愛醫(yī)院頸髓損傷住院男性患者24例，分為兩組：①對(duì)照組(n=14)：年齡23～58歲，平均(43.6±14.62)歲；病程3～19個(gè)月，平均(8.5±6.42)個(gè)月；完全性損傷12例，不完全性損傷2例；損傷部位：C49例，C51例，C62例，C72例；ASIA分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)2例，C級(jí)2例；②治療組(n=10)：年齡34～76歲，平均(39.0±11.22)歲；病程1～17個(gè)月，平均(8.6±6.32)個(gè)月；完全性損傷8例，不完全性損傷2例；損傷部位：C47例，C52例，C61例；ASIA分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)2例，C級(jí)1例。損傷原因均為外傷性。脊髓損傷診斷由臨床康復(fù)醫(yī)師確診。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療(物理治療、作業(yè)治療、呼吸訓(xùn)練等)，治療組額外增加簡(jiǎn)易自主呼吸練習(xí)。

簡(jiǎn)易自主呼吸練習(xí)具體方法：仰臥位。①發(fā)聲練習(xí)：一口氣盡可能長(zhǎng)地發(fā)“啊”的聲音，找到從腹部開始發(fā)聲的感覺，持續(xù)練習(xí)。②腹式呼吸：吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部下沉，這是非常有效的呼吸方法。針對(duì)膈肌的訓(xùn)練法是把1～3 kg的沙袋放在腹部上方，用鼻吸氣，盡量將沙袋頂起；呼氣時(shí)做吹笛式呼氣，慢慢從口中呼出氣體，腹部自然下沉。③深呼吸：使用縮唇式呼氣。緩慢反復(fù)做深呼吸10次，分兩次完成。④擠壓胸廓法(輔助呼吸)：輔助者把手置于患者胸廓的上方，盡可能用手抱住胸廓，并感覺胸廓的活動(dòng)，在呼氣的后半程擠壓胸廓，幫助患者完成較充分的換氣。⑤舌咽呼吸：吞咽時(shí)使用口、舌、咽部的肌肉把口中貯存的空氣向肺部送入，持續(xù)6～10次，然后集中一次呼出。如果能夠較好完成，可以增加肺活量，并且對(duì)咳和發(fā)聲有一定的幫助。

每次15 min，每天上下午各1次，每周5天，持續(xù)8周。

1.3 呼吸功能檢測(cè) 采用便攜式呼吸系統(tǒng)檢測(cè)儀(日本)，輸入患者的體重、身高、年齡后，設(shè)備自動(dòng)計(jì)算出最大肺活量(VCmax)的預(yù)計(jì)值。正常人的VCmax應(yīng)大于90%預(yù)計(jì)值，呼氣高峰流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)應(yīng)大于80%預(yù)計(jì)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，描述性統(tǒng)計(jì)用于總結(jié)患者一般資料及測(cè)量結(jié)果，數(shù)據(jù)分布經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布(P>0.05)。各組治療前后肺功能比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療后兩組肺功能比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

8周訓(xùn)練后，兩組VCmax%、FVC%、FEV1%、PEF%和MVV%均較訓(xùn)練前有所提高(P<0.05)；治療組肺功能改善好于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較(占預(yù)計(jì)值的百分比，%)

3 討論

本次研究的肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)分別為VCmax、FVC、FEV1、PEF和MVV。分別測(cè)出上述肺功能指標(biāo)預(yù)計(jì)值及實(shí)際值后(預(yù)計(jì)值是根據(jù)患者的體重、身高、年齡計(jì)算其健康時(shí)應(yīng)具有的肺功能值；實(shí)際值為該患者受測(cè)時(shí)實(shí)際具有的肺功能值)，求出兩者比值(實(shí)際值/預(yù)計(jì)值×100%)，對(duì)其比值進(jìn)行比較。本實(shí)驗(yàn)采用便攜式呼吸系統(tǒng)檢測(cè)儀(日本，2002年)，只要輸入患者的體重、身高、年齡自動(dòng)計(jì)算出其預(yù)計(jì)值。正常人的VCmax大于90%預(yù)計(jì)值，PEF、FVC、FEV1、MVV應(yīng)大于80%預(yù)計(jì)值。根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)2005年有關(guān)肺功能檢查的聯(lián)合指南建議[6]，不論阻塞性、限制性或混合性通氣功能障礙，均可依照FEV1占預(yù)計(jì)值的百分率對(duì)肺功能的損害程度做出判斷。本組患者平均FEV1%為43%，肺功能損害程度為重度(35%～49%)。

高位脊髓損傷后，不僅肋間肌癱瘓，其他輔助肌功能亦將減退，呼吸時(shí)胸廓可呈反向運(yùn)動(dòng)，致胸腔負(fù)壓下降，肺容積和氣體交換受到影響。另氣管和支氣管平滑肌同時(shí)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，前者使其擴(kuò)張，后者使其收縮。高位脊髓損傷后，由于交感神經(jīng)受累，使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，致氣管支氣管內(nèi)徑收縮變窄，肺活量降低，故出現(xiàn)氣體交換不足，血PaO2降低。雖然通過中樞調(diào)節(jié)增加呼吸頻率產(chǎn)生代償，但難以擴(kuò)大肺容積，無法改善氣體交換。夜間及睡眠后迷走神經(jīng)興奮性增加，故出現(xiàn)氣體交換不足。隨著病情加重，肺部痰液淤積，影響氣體交換，甚至痰液堵塞，窒息死亡。

C3～C8頸髓損傷患者雖然可保留部分呼吸輔助肌的功能及咳嗽能力，但肋間肌和膈肌的癱瘓勢(shì)必使呼吸功能受到嚴(yán)重的損害，從而引起限制性的通氣障礙。正常平靜呼吸主要靠各級(jí)收縮下降，是胸廓內(nèi)壓減小而主動(dòng)吸氣，由胸廓和肺的彈性回縮而被動(dòng)呼氣。深吸氣時(shí)，肋間內(nèi)外肌分別參與呼氣和吸氣。正常呼吸時(shí)，膈肌運(yùn)動(dòng)占呼吸功的70%。膈肌呼吸不是通過提高分鐘呼吸量，而是通過增大橫膈的活動(dòng)范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的。膈肌較薄，活動(dòng)時(shí)耗氧不多，又減少了輔助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困難緩解。緩慢膈肌呼吸還可以防止起到過早萎縮，減少空氣滯積，減少功能殘氣量。吹笛式呼氣可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力[7]。深呼吸練習(xí)不僅可以提高換氣，還可以提高胸廓和脊柱的活動(dòng)性[8]，因?yàn)轭i損患者長(zhǎng)期臥床，胸廓和脊柱的活動(dòng)性下降，嚴(yán)重影響了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，所以，深呼吸練習(xí)有助于呼吸訓(xùn)練的效果。舌咽呼吸是利用吞咽動(dòng)作把空氣分幾次送入肺內(nèi)并一次性呼出，以此來增加肺活量。

現(xiàn)在治療師針對(duì)高位脊髓損傷患者的呼吸訓(xùn)練，主要進(jìn)行的內(nèi)容以輔助呼吸訓(xùn)練為主居多，主動(dòng)練習(xí)較少，雖然對(duì)患者的呼吸功能提高有一定的促進(jìn)作用，但是，提高的速度稍慢，持久性欠佳，為了更好更快地提高患者的呼吸功能，在呼吸訓(xùn)練內(nèi)容當(dāng)中增加一些主動(dòng)性的練習(xí)非常必要。筆者通過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出一種簡(jiǎn)易的自主呼吸練習(xí)法，并通過對(duì)24例住院患者的臨床比較，使用此種方法的患者8周后肺功能的狀態(tài)明顯優(yōu)于未使用此法的患者，所以，上述介紹的簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練法是以增強(qiáng)患者的呼吸主動(dòng)練習(xí)為主，從結(jié)果的分析觀察來看，它可以在一定程度上對(duì)呼吸功能的提高有較好的促進(jìn)作用，并可以較好地鞏固呼吸訓(xùn)練的成果。

大多數(shù)住院的高位脊髓損傷患者，在接受正規(guī)的呼吸訓(xùn)練的同時(shí)自行進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)的輔助練習(xí)，可以更好地提高其自身的肺功能。另外，受地域醫(yī)療條件以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等的影響，接受醫(yī)院治療師的正規(guī)呼吸訓(xùn)練非常困難，尤其是許多癱瘓?jiān)诩抑械幕颊?，他們需要一種既經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)便易學(xué)的呼吸訓(xùn)練方法來在家屬的幫助下自主練習(xí)。所以，以此方法推薦給康復(fù)治療師，以便康復(fù)治療師更好的給與患者及家屬更有效的呼吸訓(xùn)練法指導(dǎo)。

[1]戴力揚(yáng).急性脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(2):118-120.

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