曾年菊，王芳，童曉軒，劉燕青，張依蕾，孫娟娟，曹芳芳

顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率每年約180/10萬～250/10萬[1]，重型顱腦損傷患者約占顱腦損傷患者的13%～21%，多發(fā)于青壯年，病死率高達30%～50%[2]。受傷后生活能力差，給社會及家庭帶來沉重的負擔[3]，如何最大程度降低致殘率，提高生存及生活能力，回歸社會已經(jīng)成為康復(fù)科關(guān)注的焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2011年5月湖南省博愛康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)收治120例顱腦外傷患者，其中男性94例，女性26例；年齡17～70歲，平均(36.3±11.5)歲。入選標準：①均有明確外傷史，且經(jīng)體格檢查及頭顱CT、MRI檢查確診；②病程<1年；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)6～8分，傷后昏迷6 h以上，傷后24 h以內(nèi)意識惡化再次昏迷，或GCS評分3～5分。排除標準：①并發(fā)其他臟器嚴重損傷的多發(fā)傷；②外傷后1個月內(nèi)死亡。

根據(jù)系統(tǒng)康復(fù)治療時病程的長短，分為：①病程<1個月組(G1，n=30)：其中男性24例，女性6例；10～30歲3例，30～50歲20例，50～70歲7例；腦干損傷4例，腦挫裂傷15例，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫1例；GCS 3～5分12例，6～8分18例；②病程1～3個月組(G2，n=30)：其中男性22例，女性8例；10～30歲1例，30～50歲16例，50～70歲13例；腦干損傷5例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫8例；GCS 3～5分11例，6～8分19例；③病程3～6個月組(G3，n=30)：其中男性25例，女性5例；10～30歲4例，30～50歲20例，50～70歲6例；腦干損傷9例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫10例；GCS 3～5分13例，6～8分17例；④病程6～12個月組(G4，n=30)：其中男性23例，女性7例；30～50歲23例，50～70歲7例；腦干損傷7例，腦挫裂傷6例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫8例；GCS 3～5分10例，6～8分20例。各組性別、年齡、病種及GCS評分無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 4組均采用康復(fù)科常規(guī)治療，如常規(guī)藥物、胃腸營養(yǎng)、高壓氧等治療。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 以康復(fù)醫(yī)師為核心，組成由康復(fù)護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、中醫(yī)針灸治療師、心理治療師等參加的康復(fù)治療組，實行系統(tǒng)康復(fù)治療。包括：①運動治療：協(xié)助患者健側(cè)到患側(cè)的翻身，逐步恢復(fù)后進行患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展運動，前臂的旋前、旋后運動，腕關(guān)節(jié)的腕背伸、橈側(cè)偏及尺側(cè)運動，手掌、指關(guān)節(jié)分合運動，手握拳、展開運動。每次30 min，每天2次。主動活動進行臥位、坐位、站位的轉(zhuǎn)換，在家屬攙扶下上下樓梯。逐步進行平衡訓(xùn)練，從無扶助的坐位平衡訓(xùn)練到站立的平衡訓(xùn)練。②日常生活訓(xùn)練：從家屬協(xié)助吃飯、穿衣、脫衣、梳洗、個人衛(wèi)生、大小便、散步到個人獨立完成日常生活訓(xùn)練。③認知功能訓(xùn)練：主要包括時間、空間的定向力，聲音、觸覺引發(fā)的注意力訓(xùn)練，手眼的協(xié)調(diào)能力，背誦和講故事等記憶力訓(xùn)練。④心理言語支持：昏迷期患者予以聲音刺激，請家屬積極配合，親情呼喚，清醒后通過有效的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，消除不良心理情緒，以積極向上的樂觀態(tài)度面對疾病和治療。通過講述病友成功康復(fù)的案例，提高患者信心和決心。⑤中醫(yī)針灸：針灸穴位刺激：刺激人中、合谷、內(nèi)關(guān)、百會、印堂等穴位，每天2次，由輕刺激逐漸增強到強刺激[4]。

1.3 評價方法 運動功能采用Fugl-Meyer評分法(FMA)進行評定；ADL采用改良的Barthel指數(shù)(MBI)評分法進行評定[5]。4組分別于治療前、治療2個月后由同一名康復(fù)師評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

4組治療后FMA評分和MBI評分均高于治療前(P<0.05)。無論是康復(fù)后的肢體運動功能還是日常生活能力，G1組提高最快，G2、G3、G4組依次(P<0.05)。即綜合康復(fù)治療越早介入，患者的肢體運動功能及日常生活能力提高越快，療效越好。見表1、表2。

表1 4組治療前后FMA評分

表2 4組治療前后MBI評分

3 討論

顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，占全身各部位創(chuàng)傷總數(shù)的20%，病死率居首位。而其高致殘率嚴重影響幸存患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭、社會均造成很大的傷害和壓力。而早期進行康復(fù)訓(xùn)練，對恢復(fù)重型顱腦損傷患者肢體功能、日常生活活動能力起重要作用[6]，早期康復(fù)措施不但對患者今后的功能恢復(fù)具有關(guān)鍵性意義，同時還可以有效地減少并發(fā)癥，降低病死率。

有學(xué)者認為重型顱腦損傷患者在發(fā)病1年以后進入恢復(fù)的“平臺期”，不會出現(xiàn)明顯的改善[7]，故我們?nèi)脒x的病例暫為病程1年以內(nèi)。目前普遍主張顱腦損傷后康復(fù)治療介入應(yīng)盡可能早[8]。我們的研究也證明，重型顱腦損傷患者應(yīng)當提倡早期進行康復(fù)訓(xùn)練，早期訓(xùn)練從患者住院病情穩(wěn)定即可開始。早期被動運動，活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)攣縮，加強肌肉鍛煉，有利于暢通血液循環(huán)，維持肌肉正常的新陳代謝，并防止肢體的廢用性萎縮；積極鼓勵患者進行主動運動，通過練習行走，可防止因長期臥床引起的墜積性肺炎，增加腸蠕動，防止臥床引起的便秘等；日常生活的訓(xùn)練可使患者基本生活自理，減輕家人負擔；顱腦損傷后通常會遺留認知功能障礙，記憶力減退，計算力下降，可通過系統(tǒng)的認知康復(fù)訓(xùn)練，使患者逐步恢復(fù)從前的認知，讓其盡早步入正常人的行列；傷后患者內(nèi)心仍存在相當長時間的不適應(yīng)期，焦慮、恐懼、擔心等負面情緒直接影響著患者康復(fù)的積極性和療效，系統(tǒng)而專業(yè)的心理支持幫助患者及時消除消極情緒，并通過相互比較，患者之間的相互鼓勵等方式；中醫(yī)學(xué)認為，腦為“元神之府”，顱腦損傷后，淤血積于腦絡(luò)，擾亂神明，故針灸疏通經(jīng)絡(luò)，中藥口服活血化瘀，改善腦循環(huán)。

系統(tǒng)的康復(fù)治療盡早行進的同時，需要注意：①康復(fù)強度因人而異，注意訓(xùn)練力度、強度，防止繼發(fā)性損傷；②及時由患者主動訓(xùn)練，預(yù)防患者的依賴性過強；③定期開設(shè)評價會，定期評估患者的康復(fù)療效，及時調(diào)整具體的康復(fù)方案。

[1]Bruns JJr,Hauser WA.The epidemiology of traumatic brain injury:areview[J].Epilepsia,2003,44(Suppl 10):2-10.

[2]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:4.

[3]胡繼實,朱新洪,王峰,等.重型顱腦損傷患者的早期康復(fù)治療[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(2):162-164.

[4]賈敬俊,孫建,韓建蘭.不同時期康復(fù)訓(xùn)練對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國實用護理雜志,2006,22:22.

[5]惲曉平.康復(fù)療法評定學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005:393-396.

[6]覃麗紅,劉麗萍.早期康復(fù)干預(yù)對顱腦損傷患者康復(fù)的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(3):403-404.

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