韓曉春，張碩豐，王際菲，譚勇，宋魯平，韓在柱，畢彥超

Cookie Theft測驗是一種國際通用的檢查腦損傷患者認知能力的測驗，來自于波士頓診斷失語癥測驗(Boston Diagnostic Aphasia Examination)中的一個圖片，由黑白線條勾畫而成，被用來誘導連續(xù)語言[1-2]。腦損傷患者往往伴有認知溝通損傷(cognitive-communication impairment)，即在溝通中由于一項或多項認知功能(注意、執(zhí)行功能、記憶等)的缺失所導致的語言活動執(zhí)行能力下降[3]。認知溝通損傷的患者說話比較流暢，語法錯誤較少，但是溝通能力明顯受損，他們不能在溝通中有效表達自己的意圖[4]。傳統(tǒng)的失語癥測驗往往是高度結構化的、獨立條目的任務，對認知溝通損傷的檢測不太敏感。與傳統(tǒng)測驗相比，Cookie Theft測驗的圖片描述任務能夠很好地測查談話者的溝通能力，即能夠全面考察其認知、溝通和社會功能[3]。而且，也能通過分析患者對圖片內(nèi)容的描述鑒別影響認知溝通的因素。研究表明，相比于正常人，腦損傷患者在該任務中有以下幾方面表現(xiàn)較差：傳達有效信息數(shù)量較少；無關信息和冗余信息過多，表述啰嗦；包含錯誤表述；由于包含很多無意義填充詞、混亂語言、自我更正的語言或被放棄的語言等，導致表述不流暢[5-9]。該測驗操作簡便，產(chǎn)生的語言樣本內(nèi)容可預測且較為簡潔，經(jīng)常被運用于腦損傷患者的臨床檢查中。Hux等通過20名正常被試和20例獲得性腦損傷被試建立了Cookie Theft測驗的美國常模，并提出一套比較系統(tǒng)的分析方法[10]。

目前國內(nèi)還沒有Cookie Theft測驗的常模。缺少測驗常模給腦損傷患者的臨床診斷和科學研究造成諸多不便。語言樣本的原始數(shù)據(jù)(字數(shù)、解釋字詞的統(tǒng)計、無意義字詞的統(tǒng)計等)提供的信息量很少，在臨床研究診斷中往往只能根據(jù)經(jīng)驗來分析語言樣本，例如：不同醫(yī)生對于哪些是有關內(nèi)容、哪些是無關內(nèi)容的判斷不一。本研究在借鑒Hux等研究的基礎上，建立了該測驗的中國常模，以便對腦損傷患者進行臨床診斷，同時能夠促進國內(nèi)腦損傷研究與國際研究的接軌。

1 對象和方法

1.1 對象 正常組：本研究選取29名正常被試，其中男性15名，女性14名；年齡26～73歲，平均(47.76±11.59)歲；受教育程度5～21年，平均(13.41±3.98)年；簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination,MMSE)得分24～30分，平均(28.52±1.27)分；視力或矯正視力正常，聽力正常，母語為漢語。

腦損傷組：選取2009年10月～2010年8月在中國康復研究中心住院治療的腦損傷患者17例，其中男性14例，女性3例；年齡34～64歲，平均(49.94±10.41)歲；受教育程度9～16年，平均(13.06±2.47)年；MMSE得分17～30分，平均(26.53±4.60)分；測查時間距受傷時間1～9個月，平均(3.88±2.74)個月。入選標準：①年齡≥30歲；②受教育年限≥5年；③腦卒中；④處于穩(wěn)定期，即從腦損傷到測驗至少1個月；⑤視、聽力正常，能完成該任務中所需的圖片識別，并能理解簡單的指導語；⑥MMSE得分≥17分；⑦母語為漢語。

兩組在性別、年齡、受教育程度、MMSE得分上無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 分析過程 每位被試單獨測試。將Cookie Theft測驗圖片呈現(xiàn)在一張紙面上，要求被試盡量詳細地描述圖片內(nèi)容，不限時間。同時進行錄音，方便后續(xù)分析。語言樣本的分析參照Hux等的研究選取8個指標，分別是：總字數(shù)、錯誤表述百分比、不流暢表述百分比、提供支持結構的字詞百分比、重復內(nèi)容百分比、圖片有效信息百分比、解釋圖片有效信息百分比、無關字詞百分比。分析過程如下：

第一步，精確轉錄錄音，計算總字數(shù)。轉錄遵循以下3條原則：①從被試完全理解任務并開始描述相關信息開始轉錄；②兒化音不轉錄；③主試的問話不計入總字數(shù)。

第二步，挑出文本中的錯誤表述，包括：①錯誤且沒有進行自我更正的表述，例如：將“男孩”說成“父親”；②模糊的代詞，例如：將“他們的媽媽”說成“他的媽媽”；③單獨出現(xiàn)的沒有具體指向的名詞，例如：“這個東西”中的“東西”。

第三步，挑出文本中不流暢的表述，包括：①無意義的填充詞，例如：嗯……，這個……；②混亂的、進行修改的、被放棄的字詞，例如：“這凳子，小男孩站到這個凳子上”中的“這凳子”。

第四步，挑出提供結構支持的字詞，包括：①關于任務的表述，例如：就這些了，這是什么意思，對主試提問的回答(對、嗯、不知道等)；②沒有提供描述性信息的字詞(這個是、好像是等)、語氣詞(呢、呀等)；③非特指的表述，例如：什么的、類似的；④表遞進的字詞，例如：此外、還、也；⑤連詞及時間狀語，例如：和、因為、或者、在這個時候；⑥冠詞，例如：一個、這個、這；⑦清晰的代詞，例如：她、他的、他們的，不包括第一人稱代詞。

第五步，挑出重復描述的內(nèi)容。

第六步，挑出表述圖片有效信息。凡是圖片中出現(xiàn)的畫面都算作有效信息。

第七步，挑出解釋圖片信息的表述。例如：對人物語言的推測，對人物關系的解釋。

第八步，統(tǒng)計剩余無關字詞。例如：“看不清”、“看不出來”。

在分析的過程中，我們注意了以下幾點：①項目百分比的計算方法為該項目的字數(shù)比總字數(shù)，并將其轉化為z分數(shù)；②利用空白表格輔助分析可以提高效率；③按照上面的分析步驟逐個計分，同一個字詞不能重復計分；④“擱東西”、“擦東西”中的“東西”算作圖片中出現(xiàn)的有效信息，只有當“東西”沒有具體指代時才能算作錯誤表述；⑤將母子、兄妹或姐弟關系描述為其他關系算做錯誤表述；⑥注意區(qū)分“然后”是邏輯連詞還是無意義填充詞；⑦注意區(qū)分“這個”是冠詞還是無意義填充詞；⑧重復的錯誤表述算作重復內(nèi)容；⑨當用“媽媽”、“姐姐”、“弟弟”直接代指圖片中的人物時，算為圖片有效信息，而當特別指明是“母子關系”、“姐弟關系”時，則算作解釋圖片信息的字詞；⑩“媽媽沒發(fā)現(xiàn)”、“趁媽媽不注意”、“走神”等表述算為圖片中出現(xiàn)的有效信息。

1.3 統(tǒng)計學分析 為了檢查轉錄的準確性和評分的可靠性，隨機抽取1/4的被試數(shù)據(jù)進行計算。

計算重測信度來評估評分的可靠性，由同一名評分者在第1次評分1周后進行第2次評分，計算前后兩次評分被試在各項目上得分的Pearson相關系數(shù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行Pearson雙變量相關分析和獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 信度 本研究中，轉錄準確性為93.50%。Pearson分析：錯誤表述：r=0.93,P<0.01；不流暢表述：r=0.89,P<0.05；提供支持結構的字詞：r=0.98,P<0.01；重復內(nèi)容：r=0.84,P<0.05；圖片有效信息：r=0.96,P<0.01；解釋圖片有效信息：r=0.88,P<0.05；無關內(nèi)容：r=0.99,P<0.01。此外，總字數(shù)由電腦自動計數(shù)。

2.2 兩組語言樣本分析 兩組在錯誤表述、支持結構兩項上百分比有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組語言樣本分析結果

2.3 鑒別正常人和腦損傷患者的標準 參照Hux等在確定美國劃界分的方法，我們也采用相對保守的劃分方法，即盡量確保所有的正常被試得分都在劃界分范圍之內(nèi)，對個別正常被試的個別極端得分進行排除。具體確定鑒別標準的方法為：①確定正常被試得分z分數(shù)的最大值和最小值，選擇大于最大值的最近的整數(shù)z分數(shù)或帶有0.5的z分數(shù)作為鑒別標準的上限，選擇小于最小值最近的整數(shù)z分數(shù)或帶有0.5的z分數(shù)作為鑒別標準的下限；②當上限或下限的絕對值小于兩個標準差時，選取絕對值為2個標準差處作為鑒別標準；當上限或下限的絕對值大于3個標準差時，選取絕對值為3個標準差處作為鑒別標準；③當正常被試的最大值或最小值的絕對值非常接近某一個整數(shù)z分數(shù)時(相差不超過0.1)，則選取極值附近的整數(shù)z分數(shù)作為鑒別標準。超出鑒別標準的項目被診斷為異常。

因為有的項目中最小值為0，所以有些項目的鑒別標準只有上限而沒有下限。見表2。

表2 Cookie Theft的鑒別標準

2.4 被鑒別出的腦損傷患者 在本研究中，17例腦損傷被試中，有12例分別在一個項目或多個項目中被鑒別出，見表3。5例腦損傷被試在所有項目上得分均正常，他們的MMSE為26～30分，平均(28.6±1.95)分，得分較高，很可能沒有認知溝通損傷。此外，在29名正常被試中，有2名被試超出了鑒別標準：1名被試在不流暢表述上得分z=2.03，非常接近鑒別標準z=2，在不相關字詞上的得分z=3.99；另外1名被試在支持結構上得分z=-2.03，也非常接近鑒別標準z=-2。

表3 被鑒別出的腦損傷患者得分的z分數(shù)

3 討論

在本研究中，腦損傷患者在錯誤表述和支持結構兩個項目上的得分都低于正常被試。腦損傷患者錯誤表述較多的可能有以下兩點原因：①腦損傷患者有字詞提取困難[13]，需要花費較大的努力對圖片中的事物進行表述，因此會有較多的停頓、重復、冗余的語言，并且很可能發(fā)生錯誤表述，發(fā)生將圖片中的“男孩”說成“女孩”，“盤子”說成“碗”等情況；②對圖片中的人物、動作知覺錯誤：盡管在本研究中選取的腦損傷患者視力正常，但研究表明腦損傷患者的視力通常會受到一定程度的影響[14]，因此可能發(fā)生將圖片中的內(nèi)容知覺錯誤的情況。在其他項目上腦損傷患者和正常被試的得分并沒有顯著性差異，這可能與本研究在分析語言樣本時采用了較為保守的分析方法有關。例如：在劃分有關內(nèi)容和無關內(nèi)容時，將所有圖片中出現(xiàn)的事物都算作有關內(nèi)容，這樣能夠很好地保證研究者分析語言樣本時的一致性，而且也符合指導語中所說的盡量全面的描述圖片中出現(xiàn)的事物。

Cookie Theft測驗是測查腦損傷患者語言能力的常用認知測驗，但是由于產(chǎn)生的語言樣本相對靈活和復雜，建立常模的難度比較大，該測驗的常模并不多見，Hux等首次嘗試建立了Cookie Theft測驗的美國常模，信效度良好。早期對于Cookie Theft測驗的分析方法主要集中在建立內(nèi)容單元(content unit)和劃分有效信息、無效信息[1,11-12]。本研究在前人研究的基礎上，充分考慮了漢語語境，建立了Cookie Theft測驗的中國常模，為臨床研究提供參照。

本研究建立的中國常模與美國常模相比較，在各項目上得分趨勢大致相同(表4)，語言樣本中支持結構和圖片有效信息所占百分比最大，而其他影響圖片表述的內(nèi)容占百分比則相對較小，符合正常情況。在評分信度方面，較美國常模的信度略低，可能是因為中文使用較為靈活，導致成分劃分比較模糊。本研究選取的腦損傷被試均為腦卒中患者，主要是考慮到被試的同質(zhì)性。今后的研究可以檢驗該常模對于其他類型腦損傷患者的有效性以進一步拓展Cookie Theft測驗的適用范圍。

表4 中國常模與美國常模的比較(%)

在分析語言樣本時，應注意分析順序，排在前面 的項目先分析，這樣有助于將不同成分進行正確分類。在參考各項目給出界定的同時，應充分考慮漢語使用的靈活性，注意上文分析過程中提到的注意事項，例如：“然后”屬于邏輯連詞還是屬于一種無意義的口頭語。此外，應考慮教育程度對于圖片理解的影響。由于圖片中出現(xiàn)的“COOKIE JAR”沒有進行漢化，對于圖片的理解有一定的阻礙，教育程度對于圖片的理解作用顯著。

但總體來說，本研究建立的Cookie Theft測驗的中國常模具有較好的信效度，操作方法簡便易行，能夠應用于腦損傷患者的臨床檢查中，也便于今后相關研究的對比。

[1]Yorkston KM,Beukelman DR.An analysis of connected speech samples of aphasic and normal speakers[J].J Speech Hear Disord,1980,45(1):27-36.

[2]Brookshire RH,Nicholas LE.Speech sample size and test-retest stability of connected speech measures for adults with aphasia[J].JSpeech Hear Res,1994,37(2):399-407.

[3]Coelho CA.Management of discourse deficits following traumatic brain injury:Progress,caveats,and needs[C].Paper presented at the Seminars in Speech and Language,2007,28:122-135.

[4]Milton SB,Prutting CA,Binder GM.Appraisal of communicative competence in head injured adults[J].Clin Aphasiol,1984,14:114-123.

[5]Brookshire BL,Chapman SB,Song J,et al.Cognitive and linguistic correlates of children's discourse after closed head injury:a three-year follow-up[J].JInt Neuropsychol Soc,2000,6(7):741-751.

[6]Chapman SB,Levin HS,Wanek A,et al.Discourse after closed head injury in young children[J].Brain Lang,1998,61(3):420-449.

[7]Chapman SB,Watkins R,Gustafson C,et al.Narrative discourse in children with closed head injury,children with language impairment,and typically developing children[J].Am J Speech Lang Pathol,1997,6(2):66-76.

[8]Coelho CA,Liles BZ,Duffy RJ.The use of discourse analyses for the evaluation of higher level traumatically brain-injured adults[J].Brain Inj,1991,5(4):381-392.

[9]Snow PC,Douglas JM.Subject review:Conceptual and methodological challenges in discourse assessment with TBI speakers:towards an understanding[J].Brain Inj,2000,14(5):397-415.

[10]Hux K,Wallace SE,Evans K,et al.Performing cookie theft picture content analyses to delineate cognitive-communication impairments[J].J Med Speech Lang Pathol,2008,16(2):83-102.

[11]Nicholas M,Obler LK,Albert ML,et al.Empty speech in Alzheimer's disease and fluent aphasia[J].J Speech Hear Res,1985,28(3):405-410.

[12]Myers PS,Brookshire RH.The effects of visual and inferential complexity on the picture descriptions of non-brain-damaged and right-hemisphere-damaged adults[J].Clinical Aphasiology,1994,22:25-34.

[13]King KA,Hough MS,Walker MM,et al.Mild traumatic brain injury:effects on naming in word retrieval and discourse[J].Brain Inj,2006,20(7):725-732.

[14]McKenna K,Cooke DM,Fleming J,et al.Theincidence of visual perceptual impairment in patients with severe traumatic brain injury[J].Brain Inj,2006,20(5):507-518.