朱曉穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

我科于2009年8月收治1例腎癌患者，住院期間并發(fā)副腫瘤性天皰瘡，經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素以及免疫球蛋白沖擊治療和專(zhuān)科性的護(hù)理，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，84歲，因無(wú)痛性血尿1周收入院，既往腦萎縮、癡呆，生活不能自理，大小便失禁。

患者入院時(shí)，體溫 36.8℃，脈搏 76次/分，呼吸17次/分，血壓 146/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口腔前庭、舌體、腭部、舌體、雙側(cè)頰黏膜均未見(jiàn)充血。入院3月后軀干、四肢、顏面、會(huì)陰等多處相繼出現(xiàn)紅色斑疹，而后出現(xiàn)水皰，大小為0.5 cm×0.5 cm～3 cm×2.5 cm，皰壁緊張，尼氏征（+），雙側(cè)腋下、腹股溝及陰囊部出現(xiàn)多發(fā)性水皰，糜爛、滲液；雙手、雙足糜爛，滲出較重。經(jīng)皮膚科會(huì)診，診斷為副腫瘤性天皰瘡。經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療和人血丙種球蛋白沖擊治療及抗生素、補(bǔ)充白蛋白和藍(lán)科膚寧、氯霉素粉、氧化鋅油膏等外用藥的對(duì)癥治療后，患者腋下、陰囊、雙手、雙足糜爛逐漸好轉(zhuǎn)，全身水皰干涸結(jié)痂，2個(gè)月后副腫瘤性天皰瘡癥狀緩解。住院期間無(wú)繼發(fā)感冒出現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 副腫瘤性天皰瘡為免疫系統(tǒng)疾病，病程長(zhǎng)，治療效果差，易反復(fù)，加之全身嚴(yán)重皮損，給患者帶來(lái)極大痛苦。同時(shí)患者患有老年癡呆，接觸陌生人表現(xiàn)出恐懼情緒，行為過(guò)激，對(duì)各項(xiàng)檢查治療不能配合，既延長(zhǎng)了治療時(shí)間，也給治療和護(hù)理帶來(lái)了困難。因此對(duì)患者安排專(zhuān)人護(hù)理，使患者與護(hù)士相互熟悉，消除陌生感，同時(shí)護(hù)士與患者家屬及時(shí)溝通，了解患者的性格特點(diǎn)及生活習(xí)慣，細(xì)心觀(guān)察患者情緒變化特點(diǎn)，并做到同情和理解患者，以和藹的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、耐心細(xì)致的護(hù)理贏得患者和家屬的信任，消除患者的恐懼與抵觸，最大限度的取得患者和家屬的配合。

2.2 病情觀(guān)察

2.2.1 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化，尤其是體溫的變化。因其全身多處出現(xiàn)糜爛，長(zhǎng)期住院和臥床易發(fā)生呼吸道感染，且副腫瘤性天皰瘡常累及呼吸系統(tǒng)，因此護(hù)理過(guò)程中每日4次密切監(jiān)測(cè)體溫。發(fā)現(xiàn)體溫異常，則每4 h測(cè)量1次體溫；每日進(jìn)行查體，定期檢測(cè)血常規(guī)，注意白細(xì)胞變化，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理措施。

2.2.2 密切觀(guān)察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。患者長(zhǎng)期大劑量使用激素，可出現(xiàn)上消化道出血、低血鉀、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，因此我們特別注意觀(guān)察治療過(guò)程中可能發(fā)生的各種副作用［1］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥治療；期間監(jiān)測(cè)血清鉀指數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者有低鉀癥狀，及時(shí)采取10%氯化鉀溶液口服補(bǔ)鉀措施，以保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡。定期監(jiān)測(cè)血糖濃度，住院期間患者血糖水平一直處于正常范圍。定期作生化檢查，確認(rèn)肝腎功能基本正常。通過(guò)觀(guān)察確認(rèn)患者沒(méi)有黑便，住院期間沒(méi)有發(fā)生消化性潰瘍。

2.2.3 觀(guān)察全身皮膚損害的情況。每日例行晨檢時(shí)仔細(xì)觀(guān)察水皰有無(wú)消退、壓破及有無(wú)新發(fā)水皰，疼痛是否減輕，腋下、陰囊、雙手、雙足部糜爛有無(wú)好轉(zhuǎn)，滲出是否減少，觀(guān)察皮膚外用藥的治療效果等。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 病室環(huán)境 安排患者住單間，保護(hù)患者隱私，每日開(kāi)窗通風(fēng)2～3次，每次30 min，保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫保持在24～28℃，用暖水袋保持床上溫度，防止患者受涼［2］。

2.3.2 臥位護(hù)理 患者因皮膚損傷疼痛造成翻身困難，給患者臥氣墊床并幫助患者每小時(shí)翻身1次，用支架撐起被子防止被子摩擦軀干皮膚損傷處引起疼痛［3］。給患者帶自制手套或經(jīng)家屬簽字同意約束患者上肢，以防止抓傷皮膚加重皮損面積和皮膚感染。被約束肢體每小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，協(xié)助患者翻身。密切觀(guān)察約束帶松緊適宜，肢體血運(yùn)情況，隨時(shí)記錄并班班交接。由于護(hù)理措施到位，住院期間，患者沒(méi)有壓瘡。

2.3.3 二便護(hù)理 患者呈癡呆狀，二便失禁。給予留置尿管，每周更換防返流尿袋1次。每天2次用0.5%碘伏擦拭尿道口?；颊呙看闻疟愫蠼o予清洗肛周，更換潔凈的尿墊，保持肛周皮膚清潔干燥。

2.3.4 口腔護(hù)理 用西吡氯銨含漱液口腔護(hù)理每日2次。口唇糜爛結(jié)痂處涂抹硅油軟化痂皮并保護(hù)口唇，防止干裂出血。

2.4 皮膚護(hù)理 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，針對(duì)不同皮疹準(zhǔn)確使用不同的外用藥物，是預(yù)防繼發(fā)感染的重要措施。除直徑＜1 cm或皰液較少、陳舊性的水皰，可自行吸收外，對(duì)于直徑＞1 cm的水皰，經(jīng)0.2%安爾碘消毒后，用1 mL無(wú)菌注射器抽吸皰液，避免因針頭過(guò)粗或抽吸力量過(guò)大而造成局部損傷面積擴(kuò)大的不良后果，并選擇利于引流的水皰最低點(diǎn)作為穿刺進(jìn)針，將水皰內(nèi)的皰液充分吸凈后拔出針頭［4］。再用無(wú)菌干棉簽充分擦干，然后用藍(lán)科膚寧噴涂。根據(jù)水泡情況，每日抽吸1～2次。

對(duì)于糜爛破潰的皮損，則經(jīng)生理鹽水消毒后，外涂氯霉素粉和氧化鋅油膏在創(chuàng)面上，每天換藥2～3次，無(wú)需紅外線(xiàn)照射。同時(shí)經(jīng)常修剪患者指甲，帶自制手套和約束上肢，勿抓搔皮膚，保持患處皮膚清潔干燥。病衣要柔軟、寬松，床單、衣服經(jīng)高壓消毒滅菌后，每日更換，各項(xiàng)操作動(dòng)作要輕柔，并注意保暖。保護(hù)好患者的淺靜脈，給予保留留置針，減少靜脈穿刺。

患者全身水皰干涸后，有痂皮脫落，對(duì)于未完全脫落的痂皮，勿強(qiáng)行撕脫，可剪去較厚的痂皮（手足部）。脫痂后的新生皮膚比較薄嫩，避免局部長(zhǎng)期受壓，每小時(shí)協(xié)助患者翻身，避免拖拉等動(dòng)作，以免損傷皮膚。

由于采取了特殊且具針對(duì)性的護(hù)理措施，患者沒(méi)有發(fā)生皮膚損傷和繼發(fā)感染，保證了治療效果。

2.5 飲食護(hù)理 由于患者皮損面積大，滲液多，蛋白質(zhì)流失，且患者本身為腎癌晚期，消耗較大，易發(fā)低蛋白血癥，從而影響皮損的愈合。為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，遵醫(yī)囑給予患者留置鼻腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。予能全力1 000 mL/d，瑞能200 mL/d，并間斷給予白蛋白靜脈輸注。采取上述措施后基本糾正了患者入院初期的低蛋白血癥，住院期間也沒(méi)有再次發(fā)生低蛋白血癥。

3 小結(jié)

副腫瘤性天皰瘡病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，反復(fù)發(fā)作，累及全身，并可繼發(fā)感染導(dǎo)致死亡。綜合該患者近兩年時(shí)間的住院治療和護(hù)理情況說(shuō)明，及時(shí)正規(guī)的治療，有針對(duì)性的護(hù)理措施，在治療過(guò)程中起著決定性的作用。依靠嫻熟的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)，通過(guò)強(qiáng)化細(xì)心的基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)采取有效的皮膚及飲食護(hù)理方案等對(duì)癥護(hù)理措施，達(dá)到了以患者為中心，護(hù)理和照顧好患者的目的，顯著減輕了患者痛苦，有效提高了患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 侯存軍，李中偉，趙天恩.天皰瘡的診斷及治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2008，22（2）：115

〔2〕 李珍蘭.1例老年尋常型天皰瘡患者合并糖尿病的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010，12：158

〔3〕 李琴.1 例天皰瘡患者的整體護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1575

〔4〕 余鳳成，宋莉萍，王毅紅，等.二例高齡類(lèi)天皰瘡病人的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（12）：1151

（2011-06-30收稿，2012-02-29修回）