劉 娜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表皮破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血或血栓形成，引起冠狀動脈完全或不完全阻塞所致［1］。它包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性比正常人增加2～4倍，且病情更嚴重、更廣泛［2］。 手術的創(chuàng)傷、傷口的疼痛、精神過度緊張等，都是糖尿病患者繼發(fā)冠脈綜合征的危險因素。我科收治了1例會厭囊腫切除術后繼發(fā)冠脈綜合征患者，現(xiàn)將觀察與護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲，因“吞咽困難伴憋氣兩月余”于2011年1月19日收入耳鼻喉科在全麻下行會厭囊腫切除術，術后6 h患者出現(xiàn)嘔血，于18∶00再次進入手術室行2次止血治療，術后于20∶00回耳鼻喉科繼續(xù)治療?；颊哂谛g后第3日22∶00出現(xiàn)胸悶，憋氣癥狀，取血查心肌酶化驗值均高，心電圖示非S-T段抬高型心梗，患者意識清楚，輕度喘憋，T36.5℃，HR110次/分，BP110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO290%，R26 次/分，以急性冠脈綜合征、2型糖尿病、會厭囊腫切除術后轉(zhuǎn)入CCU治療。經(jīng)給予拜阿司匹林、波立維抗血小板及可益能擴冠藥物治療，監(jiān)測心電圖及心肌酶的變化，密切觀察患者咳痰分泌物是否有出血的情況，術后第6日22∶00，患者再次出現(xiàn)咳血、嘔血癥狀，及時通知醫(yī)生，建立靜脈通路，立即請五官科醫(yī)生會診，給予床旁局部重新止血治療，并動態(tài)觀察患者咳嗽分泌物是否有再出血的現(xiàn)象，胰島素控制血糖，監(jiān)測生命體征的變化，呼吸機輔助呼吸，囑患者絕對臥床休息，保持大便通暢，并輔以有效的心理護理，患者心肌酶及各項化驗值均恢復正常，血糖控制良好，患者未出現(xiàn)咯血癥狀，飲食由流質(zhì)逐步過渡到糖尿病飲食，于術后第10天轉(zhuǎn)入心臟科6區(qū)普通病房后續(xù)治療。

2 護理

2.1 術后一般護理

2.1.1 傷口出血觀察與護理 超聲刀切除會厭囊腫術中出血極少，但術后仍不能忽視傷口出血情況的觀察，以免延誤病情。觀察會厭局部黏膜的顏色、水腫、分泌物的性狀和量等情況，詢問患者咽痛情況及吞咽時有無梗阻感，有無進食嗆咳現(xiàn)象。了解患者有無耳部疼痛不適，以便發(fā)現(xiàn)咽部感染情況?；颊咿D(zhuǎn)入CCU術后第6天22∶00出現(xiàn)痰中有血，囑患者不要咽下，吐出，以便觀察出血量。告訴患者不要用力咳嗽，以免引起局部毛細血管擴張破裂加重出血。23∶00患者出血量增多，間斷咳血量約200 mL，立即通知醫(yī)師，并監(jiān)測生命體征，迅速建立靜脈通路，配合五官科醫(yī)生行床旁局部止血治療，遵醫(yī)囑給予止血消炎、支持療法，監(jiān)測體溫變化，鼓勵患者，保持穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，以免加重出血。術后，患者未出現(xiàn)傷口的感染及咳血癥狀。

2.1.2 會厭水腫及呼吸的觀察與護理 呼吸道阻塞主要發(fā)生在術后早期，即會厭水腫滲出的高峰期提示在護理工作中早期（2～3天）術后呼吸形態(tài)觀察的重要性。加強術后巡視，密切觀察患者意識、生命體征變化，重點觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、面色、口唇及肢端皮膚黏膜有無紫紺，是否存在煩躁不安、呼吸費力、呼吸道分泌物多或者咳痰困難等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)缺氧征象，給予吸氧、吸痰等對癥處理，患者未出現(xiàn)呼吸道阻塞的癥狀。

2.1.3 心前區(qū)不適的護理 患者術后無明顯的胸痛癥狀，偶有胸悶、憋氣的癥狀，HR90次/分，SPO290%，心電圖無明顯改變，護士勤詢問患者的不適主訴，遵囑給予面罩吸氧2 L/min，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，10～20 min后，患者癥狀緩解。

2.2 繼發(fā)冠脈綜合征后護理

2.2.1 急救措施與嚴密觀察 由于超聲刀的組織穿透力較深，相對傳統(tǒng)的手術方式，更容易造成組織腫脹，術后發(fā)生呼吸道阻塞的可能性更大。因此，術后密切觀察患者呼吸變化，床邊備好氧氣裝置、吸痰器、氣管切開包等以備急用。嚴密觀察病情，患者在轉(zhuǎn)入CCU術后第6天2∶00出現(xiàn)喘憋、呼吸困難,氧和下降等癥狀，SPO278%～88%，立即報告醫(yī)生，遵囑調(diào)節(jié)氧流量5 L/min，給予喘定0.5靜脈點滴，取血化驗血氣，結果pH7.31，PO278 mmHg，PCO250 mmHg。立即給予無創(chuàng)機械通氣治療，方式CPAP+ASB 10 cmH2O，F(xiàn)IO245%，PEEP 5 cmH2O，5 min后患者生命體征平穩(wěn)，喘憋明顯改善，間斷無創(chuàng)通氣治療，同時遵囑正確記錄出入水量。術后第8天，患者停用呼吸機治療，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 口服抗凝藥物的觀察及護理 遵醫(yī)囑嚴格把握藥物劑量及給藥時間，密切觀察患者血壓變化及有無腹痛、嘔血、黑便的發(fā)生。觀察患者有無牙齦、皮膚黏膜、鼻部出血的傾向。追蹤患者復查血小板計數(shù)、出凝血時間、INR的化驗結果。

2.2.3 心理護理 向患者及家屬講解有關急性冠脈綜合征的知識,幫助患者樹立信心。ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，所以患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒，對患者的緊張情緒,積極疏導,對其提出的各種問題耐心解答,對該病的治療效果及預后給予積極肯定,對出現(xiàn)的一些不屬于本病引起的臨床癥狀、體征,明確告知患者,以免增加患者不必要的心理負擔。多用安慰性的語言，操作技巧熟練、敏捷自信，給患者以信任感和安全感。住院期間，患者情緒平穩(wěn)，能積極配合治療。

2.2.4 體位與排便護理 患者手術后早期予以半坐臥位，減輕會厭傷口的水腫及出血情況，利于進食及吞咽。告知患者保持排便通暢。指導患者排便時避免屏氣，排便困難時遵囑給予緩瀉劑（開塞露一只射肛），患者排出成型軟便。

2.2.5 口腔護理 由于口腔的炎癥可直接導致口腔感染，而影響手術效果。因此，患者術后用口泰漱口液漱口，每日3～4次，清潔口腔，避免出現(xiàn)會厭傷口感染及口腔感染情況。住院期間患者無口腔感染的發(fā)生。

2.2.6 飲食護理 術日禁止進熱的飲食，術后6 h給予進冷的流質(zhì)飲食，局部冷敷。術后待患者會厭水腫減輕，咽部吞咽痛稍緩解，給予進米粉、稀飯等流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。流質(zhì)以溫冷為佳。待患者咽部不適感減輕后再改為普食。

3 小結

會厭囊腫切除術后繼發(fā)ACS提示我們術后密切觀察患者生命體征的變化，詢問患者的不適主訴，勤觀察患者咳痰的顏色、性質(zhì)及量的變化；會厭傷口的出血、水腫情況；呼吸形態(tài)的改變，及時的通知醫(yī)生，搶救藥品及用物的備用到位，有效、準確地實施護理措施及適時的飲食、排便指導，對病情突變的危重患者起著至關重要的作用。

〔1〕徐家兔，俞萍，陳凱良，等.超聲刀在扁桃體手術中的應用[J].中華耳鼻喉頸外科雜志，2008，43（2）：143-144

〔2〕任燕.急性冠脈綜合癥的護理[J].吉林醫(yī)雜學志，2011，27：700-702