張俊榮 王 艷

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

臨床上采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案可使70%～90%的癌痛患者充分鎮(zhèn)痛。但仍有一部分頑固性癌痛常規(guī)治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。應(yīng)用植入性鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）進(jìn)行阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛是三階梯鎮(zhèn)痛方案無效之后的一種治療手段［1］。不但可以獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，而且還可避免因大量口服止痛藥物造成的不良反應(yīng)，從而提高患者生存質(zhì)量。我科于2011年7月采用IDDS系統(tǒng)治療1例結(jié)腸癌術(shù)后頑固性疼痛患者取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，48歲，2010年2月行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后給予6周期化療?；颊咝g(shù)后1年因排便不暢，復(fù)查提示直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，腸梗阻。行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肛門會(huì)陰部脹痛并逐漸加重，影響睡眠，視覺模擬評(píng)分（VAS）7分?？诜u考酮140 mg q8h，加巴噴丁500 mg tid，米氮平7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid，疼痛有所緩解，但出現(xiàn)了惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)。出現(xiàn)疼痛后1個(gè)月至3個(gè)月期間多次入院行C型臂引導(dǎo)下神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，神經(jīng)損毀術(shù)，疼痛未見明顯緩解。擬行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)，分別于術(shù)前第21天、第17天、第14天行蛛網(wǎng)膜下腔單次以3 mg/mL劑量注入嗎啡進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試結(jié)果：術(shù)后半小時(shí)疼痛逐漸減輕，疼痛完全緩解約持續(xù)6 h。VAS評(píng)分由7分降至0分,無呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓等不良反應(yīng),夜間睡眠質(zhì)量提高。測(cè)試成功后于2011年7月行C型臂引導(dǎo)局麻下行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后設(shè)定鞘內(nèi)嗎啡3.5 mg/24 h，繼續(xù)口服羥考酮20 mg q8h，加巴噴丁500 mg tid，米氮平 7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid。手術(shù)傷口無出血滲出，無特殊不適。肛門會(huì)陰處疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分降至1分，睡眠質(zhì)量提高。術(shù)后1個(gè)月，鞘內(nèi)嗎啡用量調(diào)整至5 mg/24 h，停用口服止痛藥物，VAS評(píng)分3分。術(shù)后6個(gè)月，鞘內(nèi)嗎啡用量調(diào)整至10 mg/24 h，VAS評(píng)分低于3分。

2 患者的選擇

協(xié)助醫(yī)師詳細(xì)而真實(shí)的了解患者疼痛情況，治療對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：按照WHO三階梯止痛方案規(guī)范化藥物治療疼痛超過1個(gè)月無效或效果不佳；視覺模擬評(píng)分（VAS）大于5分，口服嗎啡大于等于200 mg/d；預(yù)期生存期＞3個(gè)月；腦脊液（GSF）循環(huán)良好；并且患者追求生活質(zhì)量高，對(duì)費(fèi)用不敏感。本例患者應(yīng)用大劑量阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果不滿意，并伴有胃腸道不良反應(yīng)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)，向患者及家屬介紹該項(xiàng)治療后，患者及家屬主動(dòng)要求應(yīng)用。

3 篩選試驗(yàn)

在IDDS系統(tǒng)植入之前，先行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺及嗎啡注入試驗(yàn)進(jìn)行篩選[2],護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行包括疼痛緩解程度、藥物副作用及藥物劑量的觀察與記錄，只有疼痛緩解不小于50%，且無呼吸抑制等嚴(yán)重副作用者，才能植入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)[3]。方法：篩選試驗(yàn)前一天,口服鎮(zhèn)痛藥物減量,試驗(yàn)當(dāng)天,停用口服鎮(zhèn)痛藥物,行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺并根據(jù)術(shù)前嗎啡消耗量按照口服與鞘內(nèi)等效劑量比為300：1注入嗎啡。密切觀察有無過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓、四肢麻木等副作用,詢問患者并行VAS評(píng)分。以上試驗(yàn)宜分次進(jìn)行2～3次。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前心理護(hù)理 影響腫瘤患者生存質(zhì)量的因素很多，心理因素對(duì)患者有顯著影響［4］。頑固性癌痛患者病情較重，病程較長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)大,對(duì)治療存在過度顧慮或?qū)Y(jié)果期望過高,且此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間較晚，患者認(rèn)知度較差。該患者伴隨抑郁狀態(tài)，情感障礙與癌痛聯(lián)系密切。向患者及家屬介紹鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)的作用和原理，成功病例以及手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)資料，幫助患者及家屬充分了解此項(xiàng)治療的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一談話和心理疏導(dǎo)，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，消除其對(duì)IDDS系統(tǒng)植入治療的恐懼，增強(qiáng)手術(shù)信心，積極配合治療。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 一般情況觀察 由于輸注泵系統(tǒng)植入部位與蛛網(wǎng)膜下腔相通，嗎啡直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)后可能影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)呼吸暫停、血壓低等不良反應(yīng)。密切觀察并詳實(shí)記錄生命體征變化，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，脈搏保持在 60次/分以上，收縮壓不低于 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。該患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血壓125/90 mmHg，脈搏70次/分，血氧飽和度95%～100%。未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4.2.2 局部觀察 術(shù)后密切觀察輸注泵埋置處有無腫脹及波動(dòng)感，有無出血、滲液及開裂。如出現(xiàn)皮溫升高、局部皮膚顏色改變、手術(shù)區(qū)域腫脹，觸及波動(dòng)感，考慮有積血或積液情況，甚至存在排斥反應(yīng)及感染；觀察手術(shù)切口處有無滲出液，避免腦脊液外漏。本例患者為腫瘤晚期，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，手術(shù)局部脂肪較少，肌肉力量差，加之左側(cè)腹壁保留橫結(jié)腸造瘺，較大幅度活動(dòng)可能導(dǎo)致縫合線斷裂或撕脫，造成泵體翻轉(zhuǎn)，術(shù)后早期囑患者避免大量活動(dòng)，盡量平臥位。該患者術(shù)后2天出現(xiàn)手術(shù)局部腫脹，但無出血及傷口開裂，未觸及明顯波動(dòng)感，考慮手術(shù)局部皮下少量積液。未予特殊處理，5天后癥狀逐漸消失。

4.2.3 頭痛觀察 由于腦脊液漏出，導(dǎo)致顱內(nèi)壓下降和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛，術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，并及時(shí)給予蛛網(wǎng)膜下腔阿片類藥物輸注，患者未出現(xiàn)頭暈、頭痛等情況。

4.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 置管后由于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)及下肢遠(yuǎn)端感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，可出現(xiàn)尿潴留，置入尿管后密切觀察尿液顏色、性狀、尿量，每日更換尿袋，行外陰擦洗兩次，鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后第3天拔除尿管。協(xié)助患者翻身拍背，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

4.2.5 咳嗽排痰 阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔給藥會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，可出現(xiàn)咳嗽排痰功能下降，術(shù)后協(xié)助患者咳嗽排痰?？人詴r(shí)按住傷口，防止?fàn)坷p線引起疼痛，同時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液利于咳出。

4.2.6 疼痛護(hù)理 術(shù)后椎管內(nèi)嗎啡初始劑量以患者對(duì)篩選試驗(yàn)劑量的反應(yīng)為基礎(chǔ)，本例治療初始劑量為3.5 mg，給藥20 min后疼痛緩解，每24 h行疼痛評(píng)估，調(diào)節(jié)嗎啡劑量，術(shù)后3天內(nèi)為切口水腫期，手術(shù)部位疼痛，影響對(duì)癌痛的評(píng)估，3天后VAS評(píng)分開始逐漸下降，適當(dāng)減少給藥劑量。該患者于術(shù)后2周疼痛穩(wěn)定，鞘內(nèi)給藥量維持在4.5 mg/24 h，VAS評(píng)分在3分以下。

4.2.7 健康指導(dǎo) 出院前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解相關(guān)知識(shí)，尤其是疼痛的評(píng)估方法，鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。囑患者保護(hù)手術(shù)區(qū)域，避免磕碰及反復(fù)摩擦，避免過度腰腹部扭動(dòng)，可行散步等有氧活動(dòng)。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食油膩，多吃蔬菜及粗纖維食品，保持大便通暢。根據(jù)醫(yī)囑安排好患者復(fù)診，及時(shí)觀察不良反應(yīng)及調(diào)整用藥劑量。告知患者藥庫(kù)耗竭時(shí)會(huì)自動(dòng)報(bào)警，及時(shí)來院添加藥物。出院后由專門護(hù)士進(jìn)行電話隨訪并詳實(shí)記錄。

〔1〕龔溪，龔志毅，葉鐵虎，等.植入性鞘內(nèi)藥物（嗎啡）輸注系統(tǒng)治療頑固性疼痛的臨床觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2005，10（8）：885-889

〔2〕劉海鵬，楊輝，楊天德，等.藥物輸注系統(tǒng)植入治療8例頑固性疼痛[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（17）：1755-1756

〔3〕陶蔚，龔志毅，王任直.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性疼痛[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2006，26（11）：1183-1185

〔4〕賈樹茜.125I放射性粒子種植治療前列腺癌患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011，19（5）：264-265