邢雅娜

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300051）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），也稱免疫性血小板減少性紫癜，是一種常見的以外周血小板數(shù)目持續(xù)減少的自身免疫性疾?。?］。其病因復(fù)雜，有些病情急，需及時正確處理，若圍產(chǎn)期處理不當(dāng)，對母嬰危害較大。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)、產(chǎn)時及產(chǎn)后管理尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2009年1月至2012年1月收治妊娠合并重度特發(fā)性血小板減少性紫癜患者9例，其中初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，產(chǎn)婦年齡20～34歲，孕33～39周。孕前確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者1例，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血小板降低8例。9例患者治療前進(jìn)行血常規(guī)檢查，其中血小板計數(shù)在（20～50）×109/L的患者6例，血小板計數(shù)＜20×109/L患者3例。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 本組患者經(jīng)給予糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察出血傾向，術(shù)前輸入血小板懸液并做好搶救準(zhǔn)備，9例患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)順利。1例發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量為1 000 mL，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。3例新生兒出現(xiàn)一過性血小板減少，其中2例為早產(chǎn)兒，3例患兒均在生后3～5天血小板計數(shù)升至正常。

2 護(hù)理

2.1 出血的預(yù)防及處理 特發(fā)性血小板減少性紫癜的疾病特點(diǎn)為皮膚、黏膜出血，血小板數(shù)量減少及其壽命縮短。9例患者均在孕期出現(xiàn)磕碰后皮膚紫癜，牙齦出血等情況。密切觀察患者有無出血傾向，保持鼻腔黏膜的濕潤，囑患者避免用手挖鼻等不良習(xí)慣。每天詢問患者排便情況，早期發(fā)現(xiàn)消化道出血傾向。教會患者每天3次，每次1 h自數(shù)胎動。9例患者中2例曾主訴胎動活躍，經(jīng)胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、低流量吸氧改善胎盤功能后癥狀緩解?；颊咝菹r左側(cè)臥位，避免仰臥位，同時告知患者避免腹部受到撞擊和擠壓，高度警惕胎盤早剝的發(fā)生。

2.2 皮膚黏膜的護(hù)理 進(jìn)行護(hù)理操作時，動作輕柔，減少不必要的穿刺。必須注射時，局部棉簽壓迫止血時間為正常產(chǎn)婦的一倍。當(dāng)患者血小板計數(shù)＜20×109/L時，行靜脈穿刺拔針后按壓10 min仍有出血情況，延長壓迫止血時間至15～20 min后有效止血，同時按壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)，達(dá)到有效防止皮下出血的發(fā)生，保護(hù)患者淺靜脈。行靜脈穿刺時保護(hù)血管，根據(jù)療程有計劃的使用留置針前壁穿刺，避免反復(fù)穿刺、留置針保留失敗情況的發(fā)生。指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙。

2.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、易消化的食物，忌食生冷、辛辣、堅(jiān)硬的食物，防止便秘發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后由流質(zhì)逐漸過渡為普通飲食，并注意營養(yǎng)搭配。

2.4 活動指導(dǎo) 指導(dǎo)患者情緒穩(wěn)定，適當(dāng)散步、活動，勞逸結(jié)合，當(dāng)血小板＜20×109/L時，嚴(yán)密觀察出血傾向，指導(dǎo)患者進(jìn)行散步等輕體力運(yùn)動，避免劇烈活動及磕碰，預(yù)防外傷。

2.5 預(yù)防感染 患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致免疫力下降，易合并感染。因此，保持病室環(huán)境清潔，空氣新鮮，床單位清潔、干燥、平整，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。注意保暖，避免受涼。剖宮產(chǎn)術(shù)后留置尿管期間每日兩次進(jìn)行會陰擦洗，勤換會陰墊，監(jiān)測體溫變化，預(yù)防上行感染。保持泌乳通暢，防止乳汁淤積進(jìn)而發(fā)生乳腺炎。經(jīng)上述護(hù)理，本組9例患者均未發(fā)生上行感染及乳腺炎，1例患者因乳汁淤積，體溫達(dá)38.7℃，通過口服公英湯、按摩乳房、定時排空乳汁，24小時后患者乳漲緩解，體溫恢復(fù)正常。

2.6 輸入血小板懸液時的護(hù)理 當(dāng)血小板計數(shù)＜20×109/L并有出血傾向時，適時輸入血小板，以防發(fā)生重要臟器出血。濃縮血小板懸液輸入是短時間提高血小板數(shù)量的最有效的辦法。取回病房后的血小板在兩小時內(nèi)輸入，因?yàn)檩斠核俣容^快，同時血液制品易發(fā)生過敏反應(yīng)，因此護(hù)士在血小板輸入過程中密切觀察全身情況，耐心傾聽患者主訴，遵醫(yī)囑輸入血小板前給予地塞米松靜脈滴注預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。本組患者住院期間血小板順利輸入，未發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等不良反應(yīng)。

2.7 用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素仍是目前治療血小板減少性紫癜最常用和首選的藥物。BCSH指南和2010國際共識均建議密切監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的副作用，如：高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松和精神異常等［3］，每天晨起監(jiān)測患者血壓情況，遵醫(yī)囑監(jiān)測隨機(jī)血糖，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療藥物副作用。大量應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍后易導(dǎo)致免疫功能低下，發(fā)生各種感染，因此保持病房清潔，定時開窗通風(fēng)，嚴(yán)格無菌操作，每4 h 1次監(jiān)測體溫情況，重視患者主訴，告知患者加強(qiáng)皮膚清潔、勤換內(nèi)衣褲的重要性，減少感染幾率。甲基強(qiáng)的松龍水溶液不穩(wěn)定,稀釋時只可使用其配備的特殊稀釋液,現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證藥物療效。首次用藥前詢問患者的藥物過敏史，開始時宜緩慢靜脈滴入，密切觀察患者無異常反應(yīng)再調(diào)整滴速至正常輸液速度。經(jīng)上述護(hù)理措施，本組患者治療期間未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。

2.8 術(shù)后護(hù)理 9例患者均在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后患者頭偏向一側(cè)，去枕平臥12 h，術(shù)后觀察陰道出血情況及腹部傷口有無滲血。1例患者術(shù)中出血600 mL，立即開辟兩條靜脈通路，迅速有效補(bǔ)充血容量，密切監(jiān)測患者的生命體征，應(yīng)用稱重法準(zhǔn)確測量出血量，術(shù)中結(jié)扎子宮動脈上行支、宮腔填塞紗條壓迫止血，欣母沛子宮肌壁注射等措施后出血情況好轉(zhuǎn)，共計出血量達(dá)1 000 mL。術(shù)后繼續(xù)給予吸氧、保暖、按摩子宮并給與縮宮素肌肉注射、卡孕栓肛塞、密切觀察生命體征、尿量、宮底高度及陰道出血量綜合判斷病情進(jìn)展情況，及時抗炎治療，經(jīng)上述護(hù)理措施患者出血情況得以糾正，生命體征平穩(wěn)。

2.9 新生兒的觀察及護(hù)理 新生兒生后3天內(nèi)密切監(jiān)測血小板計數(shù)，血小板低于50×109/L時，行頭顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血的可能，以便及時采取治療措施［3］。本組中3例新生兒出現(xiàn)一過性血小板減少，1例血小板計數(shù)＜50×109/L，行顱腦超聲檢查后未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。3例患兒均在3～5天后血小板上升達(dá)正常水平。因患者的乳汁中含有血小板抗體（IgG），母乳喂養(yǎng)可能引起或加重新生兒血小板減少，加之9例患者均為重度ITP患者，術(shù)后暫時進(jìn)行人工喂養(yǎng)，7例患者于產(chǎn)后2～3天病情穩(wěn)定后開始母乳喂養(yǎng)，2例早產(chǎn)兒出生后3～5天血象正常恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

2.10 心理護(hù)理 9例患者8例為初產(chǎn)婦，對于疾病由初期的不了解進(jìn)而感到恐懼，害怕出血不止情況發(fā)生、產(chǎn)時出血無法手術(shù)、救治等。經(jīng)過講解患者對病情了解并積極配合治療。有的患者經(jīng)過網(wǎng)上查找疾病相關(guān)知識，對于胎兒預(yù)后極為擔(dān)心，責(zé)任護(hù)士告知新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血幾率很小，加之先進(jìn)的診療技術(shù)，胎嬰兒均會安全。經(jīng)過專業(yè)的講解和溝通，患者焦慮減輕。

3 小結(jié)

妊娠合并重度特發(fā)性血小板減少性紫癜對母兒均存在潛在危害，因此，加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，預(yù)防胎盤早剝、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，早期發(fā)現(xiàn)、治療新生兒顱內(nèi)出血對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率具有重要意義。

〔1〕葛自銀.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（3）：232-234

〔2〕麥玉玲，江燕萍.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（3）：20-21

〔3〕Provan D，Stasi R，New land AC，et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocyto penia[J].Blood，2010，115：168-186