郭 英

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

43例結(jié)腸造口患者并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

郭 英

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

分析43例結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，加強(qiáng)病情觀察，早期采取防治措施。做好結(jié)腸癌患者的心理護(hù)理，重視造口定位，術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后預(yù)見性的提出并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，積極有效的健康指導(dǎo)，對(duì)減少結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存、生活質(zhì)量具有重要意義。

結(jié)腸造口；并發(fā)癥；護(hù)理

結(jié)腸造口是結(jié)直腸腫瘤、外傷、炎性腸病變常見的外科治療手段。腹部造口給患者的生活帶來不良影響，若結(jié)腸造口處理不當(dāng)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，帶給患者更大的心理和機(jī)體的痛苦，影響生活質(zhì)量。國外腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為11.0%～60.0%，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)16.3%～53.8%，平均20.8%［1］。如何盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做出相應(yīng)合理的處理，對(duì)改善預(yù)后十分重要。我科從2009年1月至2012年1月共行結(jié)腸造口術(shù)365例，其中直腸癌Miles，術(shù)321例，Hartmann，術(shù)29例，其它15例，發(fā)生并發(fā)癥43例?，F(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 臨床資料

本組患者43例，除7例橫結(jié)腸造口，其余均為乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌單腔造口。男27例，女16例，年齡38～85歲，平均62.3歲。其中發(fā)生造口壞死2例，造口狹窄5例，造口回縮3例，造口脫出7例，造口旁疝6例，造口周圍皮炎19例，造口處黏膜皮膚分離1例。43例并發(fā)癥中32例由于及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，造口愈合良好；11例保守治療效果不佳，手術(shù)后治愈。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 造口缺血壞死

2.1.1 原因分析 本組2例發(fā)生造口壞死，發(fā)生在術(shù)后48 h，為最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥。表現(xiàn)為腸管黏膜顏色變黑，失去光澤，發(fā)生于單腔造口。主要由于腸管張力過高，系膜動(dòng)脈損傷，血運(yùn)障礙引起。

2.1.2 護(hù)理 術(shù)后24～48 h，嚴(yán)密觀察造口部位血液循環(huán)的情況，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，因?yàn)槿绻麎乃绹?yán)重，造成腸造口回縮，影響排便或有發(fā)生腹腔感染的可能［2］。若外置腸管失去光澤、暗紫、變黑、分泌物惡臭等立即報(bào)告醫(yī)生。本組患者中1例在術(shù)后出現(xiàn)造口黏膜暗紅，且稍有發(fā)黑，立即拆除造口周圍紗布，解除其壓迫并用生理鹽水清洗，呋喃西林溶液濕敷，清理壞死組織并涂以潰瘍粉，使患者二期得以愈合。1例經(jīng)保守治療效果不佳，造口黏膜呈黑色，壞死深度超過腹膜，同時(shí)伴有異常臭味的分泌物，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)手術(shù)重建造口，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 造口狹窄

2.2.1 原因分析 本組5例造口狹窄均發(fā)生于手術(shù)6周以后。造口狹窄在術(shù)后早期、晚期均可發(fā)生［2］。主要由于皮膚或腹壁內(nèi)肌肉層開口太小或感染導(dǎo)致的慢性瘢痕攣縮、手術(shù)后未定時(shí)擴(kuò)肛等引起。

2.2.2 護(hù)理 術(shù)前做好充分腸道準(zhǔn)備，避免外置腸段發(fā)生漿膜性炎癥，瘢痕收縮而形成狹窄［3］。觀察造口腸壁與皮膚縫合處有無缺血壞死，正常應(yīng)為紅或粉紅。如果發(fā)生造口變黑或變藍(lán)，外觀濕潤(rùn)且水腫，均可使造口狹窄。同時(shí)，術(shù)后注意觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，排便是否困難及糞形粗細(xì)，如發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后定期擴(kuò)張非常重要，從術(shù)后1周開始教會(huì)患者用食指戴上指套，涂上石蠟油，輕輕插入造口內(nèi)徑至第2關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留5～10 min，使造口內(nèi)徑保持在2.5 cm處為宜，不能用力過大或插入過深，以防腸黏膜損傷、出血、穿破。告知患者及家屬擴(kuò)肛的重要性，囑其每周擴(kuò)肛1～2次，持續(xù)2～3個(gè)月。本組中4例患者出現(xiàn)造口狹窄，但能容小指通過，經(jīng)手指擴(kuò)張，瘢痕軟化后狹窄消除，1例患者經(jīng)擴(kuò)張治療無效，行擴(kuò)大切口手術(shù)。

2.3 造口回縮

2.3.1 原因分析 本組3例中，2例因造口腹壁切口過大，明顯粗于腸管，縫合針距過大所致，1例因肥胖體形所致造口回縮。主要由于腸管游離過短，造口牽出受限，吻合張力過大，造口周邊縫線過早脫落，體重急劇增加，體型發(fā)生改變所致。

2.3.2 護(hù)理 回縮小者可保守治療，密切觀察，加強(qiáng)創(chuàng)面處理。本組中1例回縮約3 cm,每日用生理鹽水清洗傷口，無菌剪刀減去壞死組織，并用無菌鹽水棉球清除分泌物，因滲液較多每日換藥2～3次，選用凸面底盤，涂上防漏膏，貼上透明排放型造口袋，在精心的護(hù)理下，造口生長(zhǎng)良好。2例回縮過大已回縮至腹腔內(nèi)，及時(shí)通知醫(yī)生再次手術(shù)將回縮至腸段提出造口外并縫合固定，使患者得以迅速恢復(fù)。

2.4 造口脫出

2.4.1 原因分析 本組7例造口脫出患者均發(fā)生在術(shù)后2～7月。由于術(shù)中游離腸段過長(zhǎng)，腹壁切口過大，以及患者經(jīng)常出現(xiàn)便秘及其它使腹壓增高的因素所致。

2.4.2 護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察和保證胃腸減壓的通暢，防止腹脹，避免咳嗽，扎緊腹帶防止脫出；做好出院指導(dǎo)，囑患者出院后避免便秘及其他使腹壓增高的因素。已發(fā)生脫垂，仔細(xì)觀察脫出程度，必要時(shí)手術(shù)固定。本組中3例較輕者黏膜水腫呈環(huán)形脫出，經(jīng)用高滲鹽水濕敷，5天后水腫逐漸消失；2例稍重者采用手法復(fù)位，指導(dǎo)患者平躺放松，醫(yī)護(hù)人員戴手套，用生理鹽水紗布敷蓋，緩慢地將腸造口推回腹腔內(nèi)，用彈性繃帶對(duì)腸造口稍加壓，防止脫垂。以上5例經(jīng)及時(shí)處理手法復(fù)位而痊愈，另2例重者表現(xiàn)為外突性腸套疊，經(jīng)手術(shù)切除脫垂的腸段后治愈。

2.5 造口旁疝

2.5.1 原因分析 本組6例中有3例因營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，腹壁肌肉薄弱；2例長(zhǎng)期慢性咳嗽，持續(xù)性腹壓增加；1例過胖的患者發(fā)生造口旁疝。由結(jié)腸與腹壁縫合不嚴(yán)密，縫針針距過大造成。當(dāng)患者有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困難時(shí)，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，以及肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老等使小腸或網(wǎng)膜由結(jié)腸和腹壁之間的間隙疝入形成。

2.5.2 護(hù)理 對(duì)于年老或過胖者、長(zhǎng)期慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困難的患者要密切觀察，解除并治療誘因。同時(shí)做好健康指導(dǎo)，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，治療咳嗽或尿潴溜，術(shù)后避免提舉重物。輕者選擇合適造口袋，佩戴扶托減輕腹壓。本組中有4例患者癥狀輕微，通過上述護(hù)理措施，保守治療而治愈，2例患者由于疝過大，有嵌頓絞窄，行疝原位修補(bǔ)術(shù)后治愈。

2.6 造口周圍皮炎

2.6.1 原因分析 是最常見的并發(fā)癥。本組中有3例女性患者腹部的皮膚比較細(xì)嫩，使用造口袋過程中發(fā)生過敏性皮炎；1例患者伴有造口回縮，使用了平面底盤，稀便滲入底盤內(nèi)緣下出現(xiàn)了紅腫；其余16例均因術(shù)后過早排出腸液和稀便，以及排便次數(shù)增多，未能及時(shí)應(yīng)用或更換造口袋，使有害物質(zhì)穿透皮膚，破壞皮膚屏障，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、并伴有刺痛感。主要是排泄物及堿性腸液污染造口周圍皮膚，引起接觸性皮炎，也有患者對(duì)造口袋粘貼部位過敏。

2.6.2 護(hù)理 保護(hù)造口周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)清洗防止大便污染，指導(dǎo)患者正確使用人工肛門袋，肛門袋要勤洗、勤換。若周圍皮膚出現(xiàn)單純紅腫，清洗后涂以氧化鋅軟膏，發(fā)生過敏性皮炎應(yīng)換用其它品牌的造口袋，發(fā)生糜爛時(shí)將粉狀護(hù)膚劑涂在糜爛面上，再貼上皮膚保護(hù)劑剪片，采取雙重保護(hù)。排便過稀者可適量給予止瀉藥。雖然造口周圍皮炎是常見并發(fā)癥，但通過精心護(hù)理是可以減少甚至避免的。本組19例患者通過用生理鹽水清洗，生理鹽水被證實(shí)是唯一安全的清洗溶液，對(duì)造口黏膜無刺激性[4]同時(shí)外用氧化鋅軟膏、潰瘍粉等，每天1～2天換藥，造口周圍皮膚恢復(fù)良好。

2.7 造口處黏膜皮膚分離

2.7.1 原因分析 本組1例患者因傷口感染于術(shù)后第5天出現(xiàn)腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離。主要原因是腸造口開口處腸壁黏膜部分壞死，縫線脫落、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良等造成。

2.7.2 護(hù)理 每日用生理鹽水清洗造口，其壞死組織與皮膚黏膜分界清楚，用無菌剪刀減去壞死組織并用清創(chuàng)膠填充腔隙，涂以潰瘍粉，貼上造口袋，避免糞便污染。每日給予換藥2次，1個(gè)半月以后治愈。

精心護(hù)理可有效地減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，認(rèn)真落實(shí)腸道準(zhǔn)備，密切觀察造口血運(yùn)變化，及時(shí)清理創(chuàng)面，定期擴(kuò)肛，指導(dǎo)患者合理使用造口袋，同時(shí)做好心理護(hù)理，使患者在生理上減少疾病的折磨，在心理上能正確的對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，改善生活質(zhì)量。

〔1〕 吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.492

〔2〕 朱志兵，文劍峰，何麗娟，等.大腸癌患者結(jié)腸造口并發(fā)癥的治療及預(yù)防[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2010,24（3）：217

〔3〕 吳曉潔.92例直腸癌Mile’s術(shù)后造口并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（4）：515-516

〔4〕 李鴻燕.直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（4）：143-144

（2012-05-08收稿，2012-07-24修回）

中國分類號(hào) R473.6

B

1006-9143（2012）06-0373-02

郭 英（1968-），女，主管護(hù)師，本科