從繼穎 尹彩蘭

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

股薄肌移植肛門括約肌成形術(shù)是將股薄肌完全游離，由股上部切口牽出，在股上部切口與肛門一側(cè)切口之間，做一能通過2指的隧道，將牽出的股薄肌通過隧道到肛門前方，繞過肛管預(yù)先做好的隧道，到達肛門后方至另一側(cè)，將股薄肌肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜。我科近期為1例肛門外傷患者，成功地實施了一期乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、二期股薄肌移植肛門括約肌成形術(shù)，三期結(jié)腸造口還納術(shù)，通過精心的護理，術(shù)后傷口愈合、肛門功能恢復(fù)，達到滿意的治療效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，于2011年5月12日在施工中由2米多高平臺跌落，坐在鋼筋上，鋼筋穿透肛門組織及直腸，經(jīng)我院行一期“開腹探查乙狀結(jié)腸造瘺、會陰傷口清創(chuàng)修補術(shù)”。術(shù)后5月余，腹部、會陰部傷口愈合良好；造口黏膜紅暈，血暈好，造口排便正常；肛門外形正常，肛緣左后方可見瘢痕，肛門指診肛門左后方括約肌缺如，患者存在肛門失禁；于2011年11月2日在全麻下行二期股薄肌移植肛門括約肌成形術(shù)。手術(shù)27天后，行三期結(jié)腸造口還納術(shù)。其中二期股薄肌移植肛門括約肌成形術(shù)是患者治愈的關(guān)鍵。由于手術(shù)準備充分，術(shù)后治療、護理得當，患者自覺股薄肌移植后的肛門排便功能效果滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提。針對該患者的悲觀、缺乏自信，緊張、多疑、恐懼等心理問題，手術(shù)前護士用溫和、親切的言語給患者解釋手術(shù)過程，介紹手術(shù)醫(yī)生和護士情況，介紹手術(shù)成功病例的經(jīng)驗，在患者面前樹立手術(shù)醫(yī)生的威信，認真解答患者想了解的問題，并給予一定積極作用的暗示，讓患者產(chǎn)生安全感。并向患者家屬講述相關(guān)的知識，使他們保持良好的心態(tài)，多理解關(guān)心患者，減輕患者術(shù)前不穩(wěn)定心理，使其處于良好的心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)。

2.1.2 皮膚準備 患者待移植部位側(cè)需在術(shù)前3天連續(xù)3次行皮膚準備。即術(shù)前3天始對待移植部位側(cè)皮膚備皮、后用肥皂水仔細清潔皮膚、更換清潔衣服。術(shù)前1天予患者腹部、會陰部常規(guī)備皮；并對待移植部位第3次備皮、清洗后、予0.2%碘伏消毒后用無菌治療巾包裹。

2.1.3 腸道準備 患者術(shù)前連續(xù)2天，行乙狀結(jié)腸造瘺口遠側(cè)端清潔洗腸，以清除殘余糞便。灌腸過程中，灌腸液從遠側(cè)端造瘺口灌入，以從肛門排出為最佳效果?；颊咝g(shù)前1天口服瀉藥，清潔腸道。

2.1.4 飲食準備 患者術(shù)前進食高蛋白、高熱量、足量維生素，易消化、有營養(yǎng)的飲食。手術(shù)前1天禁食，并予靜脈營養(yǎng)輸液治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 出血的護理 術(shù)后取平臥位，抬高患肢。由于股薄肌游離移植部位大血管走形分支較多，滲血嚴重，故術(shù)后肢體加壓包扎的效果如何至關(guān)重要，如處理不好，可致肢體及皮下大面積廣泛滲血，導(dǎo)致患者血壓下降，肢體腫脹、淤血，末梢循環(huán)嚴重受阻，甚至出現(xiàn)休克，故術(shù)后應(yīng)密切觀察BP、P、R,隨時觀察肢體末梢循環(huán)和皮膚的變化。經(jīng)過嚴密的術(shù)后觀察和護理，此例患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生異常變化。

2.2.2 疼痛的護理 術(shù)后幾日內(nèi)，由于移植致移植不適感明顯，患者出現(xiàn)疼痛、煩躁不安、心慌以及擔憂、焦慮等心理變化，尤其在術(shù)后12 h內(nèi)更為明顯。在此期用鎮(zhèn)靜、止痛劑如嗎啡10mg im prn，或安定10mg im qn等。并同時做好心理護理和生活護理，以增強患者安全感，解除其焦慮。

2.2.3 造口的護理 為了使成形術(shù)后的肛門得到良好的恢復(fù)，一期的結(jié)腸造口暫不還納。術(shù)后的排氣、排便仍從結(jié)腸造口排出。此期常規(guī)護理造口，保護和觀察造口周圍皮膚，及時清理糞便，為數(shù)日后三期造口還納做好充分的準備。

2.2.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的護理 預(yù)防感染，定時觀察體溫變化極為重要。要加強對肛門、肛周、會陰部的觀察與護理。肛門部傷口每天換藥1次，肛周傷口有滲液或糞便污染，立即清除，外陰部每天2次碘伏擦拭消毒?；颊吒亻T術(shù)后1天內(nèi)有少量無色粘液排出，在嚴密的觀察下暫未發(fā)現(xiàn)紅腫、膿性分泌物，嗅之有異味等現(xiàn)象。術(shù)后因臥床時間較長，指導(dǎo)患者家屬適時給患者進行腹部按摩，以減輕腹脹，增強腸蠕動，同時也避免下肢靜脈血栓的形成。吻合口瘺是肛腸外科手術(shù)常見并發(fā)癥。術(shù)前充分的腸道準備，有效避免或減少術(shù)中污染和術(shù)后感染，以利于吻合口愈合。術(shù)后密切觀察引流管的顏色、量、性狀等，并觀察患者有無腹痛、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀。因治療護理措施得當，該患者無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.5 肛門鍛煉 恢復(fù)移植肛門的功能是手術(shù)后一項重要的護理工作。術(shù)后3天，開始定期擴肛，每日定時擴肛，一手戴膠皮手套，食指或中指蘸少許潤滑膏，慢慢插入肛門，動作輕柔旋轉(zhuǎn)手指，每次2～3min，每天2次，直至排便通暢。術(shù)后2周開始進行移植肛門的收縮功能鍛煉。早、晚各1次，每次20～30min。指導(dǎo)患者深吸氣、收腹，使腹肌收縮，胸膈肌擴大上移，會陰部及肛門部同時做收縮上提動作，然后慢慢呼氣，放松腹肌，使肛門、會陰部慢慢復(fù)原。如此反復(fù)，每次鍛煉至少20～30次。

2.2.6 健康指導(dǎo) 因股薄肌移植肛門成形術(shù)后需經(jīng)半年至1年時間的鍛煉，才能形成新的條件反射，使股薄肌真正起到括約肌的作用。故術(shù)后1～2周即開始進行功能鍛煉，每日4次，每次15 min，以不感疲勞為度，并逐漸增加運動量。每個運動終末時要稍停頓用力，然后逐漸加強股薄肌的收縮力。出院后也要繼續(xù)堅持，并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。飲食以營養(yǎng)豐富、易于消化吸收為宜。忌食辛辣、干炒之物，少食高糖、煎炸類飲食，多食水果、豆?jié){、豆腐等。保持大便通暢，防止大便干燥或腹瀉、稀便等。

3 小結(jié)

股薄肌移植肛門括約肌成形術(shù)，手術(shù)技術(shù)難度大、過程精細復(fù)雜。術(shù)前精心的心理護理，細心的皮膚準備；術(shù)后嚴密的護理觀察，對術(shù)后出血、疼痛、造口等問題實施恰當?shù)淖o理措施以及積極的肛門鍛煉是成功護理關(guān)鍵。