畢 蕊

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

在我國(guó)，直腸癌是比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，雖然可以早期發(fā)現(xiàn)，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式患者損傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后生活質(zhì)量不高。我科于2008年3月至2011年5月行腹腔鏡直腸癌根除術(shù)的23例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組23例患者，男13例，女10例；年齡37～68歲，腫物距肛門3～12cm，術(shù)前下消化道造影診斷2例，盆腔增強(qiáng)CT診斷3例，腸鏡診斷18例。按Dukes分期，A期7例，B期11例，C期5例。病理結(jié)果：高分化腺癌6例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例。23例患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)吻合21例，2例行乙狀結(jié)腸造瘺，平均住院時(shí)間14天，1例發(fā)生腸粘連，4例出現(xiàn)肩背疼痛，6例患者出現(xiàn)嘔吐、惡心。其余均未發(fā)生出血、吻合口瘺及吻合口狹窄，無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腔鏡技術(shù)是一門新興技術(shù)，雖然對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但是患者及其家屬還是擔(dān)心手術(shù)的安全性、有效性以及手術(shù)費(fèi)用的高低，護(hù)士運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者及其家屬進(jìn)行溝通，向患者介紹圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，并列舉一些手術(shù)成功的病例，直腸癌患者最關(guān)心的人工肛門是否對(duì)其正常生活產(chǎn)生影響，我們向其講解人工肛門的必要性，介紹以往的成功范例，使患者相信帶造瘺口不會(huì)影響其正常生活，消除患者的心理顧慮。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)前 2天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天全腸道灌洗；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。皮膚的清潔是預(yù)防傷口感染的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前1天洗澡和備皮。備皮范圍：胸腹部、會(huì)陰、腹股溝區(qū)、肛門及肛周。腹腔鏡手術(shù)中第一戳孔是臍上1～2 cm，徹底清潔臍內(nèi)污垢，女性患者行陰道沖洗，術(shù)日清晨放置胃管和導(dǎo)尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入導(dǎo)致窒息以及吸入性肺炎的發(fā)生，待患者清醒生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，利于引流與創(chuàng)口愈合。手術(shù)當(dāng)天可在床上活動(dòng)，術(shù)后24 h即可下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)炎癥的吸收以及腸道功能的恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。監(jiān)測(cè)心率、血壓及尿量變化。術(shù)后常規(guī)保留胃腸減壓管、腹腔引流管和尿管，妥善固定各引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量、性狀及顏色，并準(zhǔn)確記錄。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后48～72 h拔出引流管，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2.2 氣腹后護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹環(huán)境下完成的，術(shù)中吸收了大量的CO2，容易造成高碳酸血癥和酸中毒。術(shù)后密切觀察呼吸、氧分壓和血氧飽和度的變化。常規(guī)給予間斷低流量吸氧，促進(jìn)CO2排出，同時(shí)提高氧分壓。同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸，保持呼吸道通暢。

2.2.3 人工肛門的護(hù)理 術(shù)后人工造瘺口的患者情緒容易低落，害怕遭到別人的嫌棄，產(chǎn)生悲觀、絕望情緒。本組3例患者術(shù)后情緒不穩(wěn)定，拒絕與家人及醫(yī)務(wù)人員溝通，我們與家屬配合，對(duì)患者及家屬耐心疏導(dǎo)，以積極樂(lè)觀、關(guān)愛(ài)相助的態(tài)度感染患者，增強(qiáng)患者自尊和被愛(ài)的感覺(jué)，同時(shí)鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)，多參加造口聯(lián)誼會(huì)，和其他造口患者一起交流經(jīng)驗(yàn)，減輕他們的孤獨(dú)感，激發(fā)他們回歸社會(huì)的愿望和信心，從而促進(jìn)其心理康復(fù)。與此同時(shí)教患者如何使用人工肛門。首先術(shù)后密切觀察腹壁造瘺口的情況，注意有無(wú)水腫壞死，如腸管黏膜失去光澤，顏色暗紫并帶有惡臭分泌物，提示腸管壞死，立即通知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。若造瘺口恢復(fù)良好，則術(shù)后2～3天腸功能恢復(fù)后即可將造瘺口開放。早期排便次數(shù)多且稀，肛周皮膚易糜爛，術(shù)后加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理，排便后用溫水清洗，涂以爽身粉或嬰兒護(hù)臀膏保護(hù)。同時(shí)開始排便反射訓(xùn)練，三餐后定時(shí)排便，以促進(jìn)大腦皮質(zhì)盡快建立定時(shí)排便反射。人工肛門開放1周后，便可開始擴(kuò)張?jiān)殳浛谟?xùn)練，方法為戴上手套，用食指涂以石蠟潤(rùn)滑油，緩緩插入造口至第二指指關(guān)節(jié)處，并在造瘺口內(nèi)停留1-2 min，每日1次，1周后改為隔日1次。初期使用人工肛門袋的患者換袋時(shí)，宜取坐位，袋內(nèi)積糞時(shí)及時(shí)傾倒清洗，避免感染。取肛袋時(shí)，從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚［1］。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前根據(jù)患者的具體情況介紹有關(guān)該病的護(hù)理知識(shí)，建議進(jìn)食脂肪含量低、蛋白質(zhì)含量適中的少渣食物，定時(shí)定量，少量多餐、均衡飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，可多飲用酸牛奶，以調(diào)節(jié)腸道菌群。禁食油炸及易產(chǎn)氣的食物。培養(yǎng)正常的排便習(xí)慣，堅(jiān)持便后坐浴和肛門括約肌的訓(xùn)練，若大便次數(shù)過(guò)頻繁，可以用藥控制，并根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整藥量。并定期門診復(fù)查，堅(jiān)持全面治療，做好隨訪工作。

〔1〕劉麗萍，陳蘊(yùn)鉑.結(jié)腸造口病人的健康教育[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005,24（3）:133-135