安永梅 馬 慧 畢 會(huì) 龍 剛

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

胸腔積液和腹腔積液是維持性血液透析患者較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可使患者全身狀況惡化，嚴(yán)重者可致死亡。序貫透析［1］指一次血液透析過程中，單純超濾過程序貫于血液透析前、中或后的治療方法，不同于常規(guī)透析，其能較好的清除體內(nèi)過多水分?，F(xiàn)將序貫透析應(yīng)用于14例維持性血液透析合并漿膜腔積液患者療效情況及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男8例，女6例，年齡28～73歲，平均52歲。原發(fā)病為慢性腎炎6例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，高血壓腎損害1例。12例X線及胸部彩超提示為單側(cè)或雙側(cè)中大量胸腔積液，2例腹部彩超提示腹腔積液。3例患者合并雙側(cè)大量胸腔積液，呼吸急促、胸悶憋氣明顯，伴顏面雙下肢浮腫，時(shí)常出現(xiàn)心力衰竭，2例曾行胸腔穿刺抽液，1例留置閉式胸腔引流瓶，該3例患者胸腔積液均為淡黃色液體，常規(guī)檢查紅細(xì)胞（0～2＋），白細(xì)胞（10～25）×109/L，粘蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，蛋白定量 1.5～1.8 g/L，比重1.012～1.016，提示為漏出液，涂片未見腫瘤細(xì)胞。2例腹腔積液患者，其中1例行腹腔穿刺抽液，積液為淺黃色液體，常規(guī)檢查紅細(xì)胞（1＋），白細(xì)胞 15×109/L，蛋白定量 1.6 g/L，比重 1.02，未見腫瘤細(xì)胞。

1.2 方法 首先，對(duì)14例維持性血液透析患者選擇適宜的可調(diào)鈉和除水模式，采用序貫透析聯(lián)合低溫、可調(diào)鈉透析及設(shè)置個(gè)體化透析處方。序貫透析方式采用透析、單純超濾交替進(jìn)行，根據(jù)患者的血壓和心力衰竭情況，靈活掌握更換其先后，如單純超濾30min→透析2 h→單純超濾30min→透析2 h，也可以先透析一段時(shí)間再進(jìn)行單純超濾，設(shè)置每次序貫透析時(shí)間為4.5～5 h，其中單純超率時(shí)間可為0.5～1 h，透析時(shí)間為4 h，以保證充分透析清除溶質(zhì)和毒素，同時(shí)根據(jù)患者血壓情況，調(diào)整鈉濃度，如血壓偏低者，設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始的148 mmol/L到透析結(jié)束前45min將鈉濃度調(diào)致136 mmol/L，其原理是開始用高鈉透析可提高血漿晶體滲透壓、提高在充盈，使超濾順利進(jìn)行，同時(shí)避免透析后血漿晶體滲透壓增高，患者因口渴而飲水增多［2］。同時(shí)給予低溫透析（機(jī)器溫度 36～36.5 ℃），血流量 250～300 mL/min，透析液流量500mL/min，超純凈水碳酸氫鈉透析液，普通肝素抗凝。其次，增加透析頻率，每周2～3次序貫透析，增加單次透析超濾量為 3 500～6 000 mL，調(diào)整干體重［3］在透析開始的同時(shí)，予血漿靜脈點(diǎn)滴（每次 200～400mL）。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理 在進(jìn)行治療前向患者介紹治療目的、效果，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)采取不同的心理護(hù)理，給予安慰、宣教、疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒使其積極配合治療及護(hù)理。

1.3.2 飲食護(hù)理 患者在無厭食、惡心等消化道疾病的情況下，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及維生素等食物。飲食多樣化，以增加患者食欲，增加營養(yǎng)。

1.3.3 加強(qiáng)安全管理 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)針頭固定和各管道牢固連接，防止患者躁動(dòng)致針頭或管道滑脫而引起大出血等；做好透析管道的清洗消毒工作，建立體外血液物質(zhì)循環(huán)前必須監(jiān)測過氧乙酸的殘留情況，避免不良反應(yīng)的發(fā)生；動(dòng)態(tài)監(jiān)測透析器和管道，高TMP時(shí)注意有無破膜、漏血發(fā)生。

1.3.4 輸血漿護(hù)理 透析開始時(shí)予輸注血漿，輸注前核對(duì)血型，加用苯海拉明或地塞米松等抗過敏藥；注意血漿的輸注速度，不宜過快，控制在10～15滴/分鐘，因患者本身水負(fù)荷過多，血壓偏高，速度過快易加重病情，甚至發(fā)生急性左心衰；如果患者透析過程中出現(xiàn)低血壓，可適當(dāng)調(diào)整血漿輸注速度，約15-20滴/分鐘；血漿輸注過程中，如患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)等癥狀，立即通知醫(yī)生，給予適當(dāng)?shù)奶幚?必要時(shí)終止輸注血漿。

1.3.5 觀察病情變化 透析中嚴(yán)密觀察生命體征尤其呼吸、血壓情況，及機(jī)器的各種故障，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好處理，加強(qiáng)巡視，保證患者順利完成每一次血液透析使用容量控制的透析機(jī)，注意超濾量，掌握好患者的干體重，控制脫水速度序貫透析中，透析和單超交替進(jìn)行，根據(jù)患者血壓、水負(fù)荷情況，靈活掌握透析和單超的時(shí)間及順序，每15～30 min檢測1次血壓，如血壓波動(dòng)大，5～10分鐘監(jiān)測1次，同時(shí)聯(lián)合可調(diào)鈉、低溫透析模式，防治低血壓及高血壓發(fā)生。如單純超濾后血壓下降時(shí)，可采用高鈉透析，并適當(dāng)降低透析溫度0.5～1.0℃，當(dāng)血壓升高時(shí)，采用低鈉透析，并適當(dāng)提高透析溫度0.5～1.0℃。

2 結(jié)果

12例患者合并胸腔積液，9例單側(cè)中大量胸腔積液，經(jīng)序貫透析聯(lián)合血漿輸注、增加透析頻率及加大超濾率治療1～2月后，干體重較前下降5～10 Kg，血壓較前平穩(wěn)，復(fù)查胸片及胸部彩超8例提示基本吸收，1例因進(jìn)食控制欠佳，透前體重增加明顯，每次超濾量為6 000 mL，復(fù)查其胸部彩超提示積液由大量吸收為中少量，繼續(xù)治療1月后復(fù)查胸片及胸部彩超提示明顯吸收。3例雙側(cè)大量胸腔積液，開始反復(fù)出現(xiàn)急性左心衰且血壓波動(dòng)大，1例曾行胸腔穿刺抽液1次，1例曾行胸腔穿刺抽液2次，1例曾右側(cè)留置胸腔閉式引流3天，經(jīng)改變透析方法聯(lián)合血漿輸注，較前稍加大超濾率，2～3個(gè)月復(fù)查胸片及胸部彩超，2例基本吸收，1例為單側(cè)少量胸腔積液，且該例患者2月后因受涼出現(xiàn)肺感染，發(fā)生尿毒癥腦病，經(jīng)抗感染及血液濾過治療無效，死于呼吸衰竭。2例大量腹腔積液患者，其中1例曾行腹腔穿刺抽液1次，經(jīng)序貫透析聯(lián)合血漿輸注，增加透析頻率，加強(qiáng)超濾，2月后復(fù)查腹部彩超全部吸收。14例患者合并漿膜腔積液，13例在改善透析方式聯(lián)合血漿輸注，治療1～3個(gè)月后積液全部吸收，繼續(xù)維持性血液透析，僅1例較前大部分吸收但其2月后死于肺感染。

〔1〕王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003.158

〔2〕吳限，姚剛，劉翠靈，等.超濾程序配合高-低鈉序貫透析對(duì)透析低血壓的防治作用[J].中國血液凈化，2007，6（9）：505-506

〔3〕趙洪梅，邱碧秀，羅雙莉，等.超濾程序聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析治療尿毒癥并發(fā)大量腹水的臨床觀察與分析 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（24）：2272-2273