高志勇，盛鳳蓮，王 宇，羅 卿，雷 鳴，唐 莉，郭薇薇，賀 靜

(成都363醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

瑞芬太尼因其作用時(shí)間短患者恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于臨床，但其術(shù)畢出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象也日益突出［1］。本研究比較臨床上常用的舒芬太尼、曲馬多和地佐辛三種鎮(zhèn)痛藥預(yù)防瑞芬太尼引起術(shù)后疼痛過敏效果，希望能為臨床上處理術(shù)后急性疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9～12月我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者80例，其中男35例，女45例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，既往均無長期鎮(zhèn)痛藥服用史，無術(shù)前用藥。按隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼組(A組)、曲馬多組(B組)、地佐辛組(C組)和瑞芬太尼組(D組)各20例。四組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及異丙酚和瑞芬太尼的用量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者基線資料比較

1.2 方法 患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末2氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨(商品名:萬可松)0.08～0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，昂丹司瓊4～8 mg靜脈推注，經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，如需要間斷推注維庫溴銨，根據(jù)心率血壓變化調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。A、B、C組在手術(shù)結(jié)束前10分鐘分別靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，曲馬多2 mg/kg，地佐辛0.1 mg/kg;D組靜脈注射生理鹽水5 ml。術(shù)畢給予新斯的明0.01～0.02 mg/ kg，阿托品0.01 mg/kg，拮抗肌松藥的殘余作用。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄拔管時(shí)間(指征是自主呼吸恢復(fù)，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸頻率小于20次，呼之睜眼)，并分別記錄拔管后10、30分鐘VAS評分，同時(shí)觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采取方差分析及q檢驗(yàn)，VAS評分比較采用軼和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組清醒拔管時(shí)間較其它組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組清醒拔管時(shí)間短于A、B、D組(P＜0.05);B組拔管時(shí)間稍延長，但與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。VAS評分方面，A、B、C三組在拔管后10、30分鐘評分都明顯低于D組(P＜0.05)，其它三組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后30分鐘四組均無其它不良反應(yīng)。四組清醒拔管時(shí)間及術(shù)后VAS比較見表2。

表2 四組清醒拔管時(shí)間比較及VAS評分比較 (min)

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快而得到廣大患者的認(rèn)可，其疼痛主要來自腹壁器械操作孔、CO2及膽汁刺激腹膜等。疼痛評分正常應(yīng)該在4～6分。此研究中所有患者術(shù)前均未用鎮(zhèn)痛類及鎮(zhèn)靜類藥物，術(shù)中也只用異丙酚瑞芬太尼維持，同時(shí)患者的年齡、體重及瑞芬太尼用量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣可排除患者自身及其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的干擾。

瑞芬太尼是阿片μ受體激動(dòng)劑，屬于一種短效阿片類藥物，主要在肝臟外經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶代謝，迅速水解為無生物活性的代謝物瑞芬太尼酸，而且不依賴于器官功能。這也注定一旦停藥短時(shí)間內(nèi)將引起劇烈的疼痛，其疼痛機(jī)制還不明確。本研究中也出現(xiàn)多例患者因無法忍受疼痛而提前使用舒芬太尼配方的鎮(zhèn)痛泵。

舒芬太尼、曲馬多和地佐辛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，均為中樞性鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼作用于阿片μ受體，鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，曲馬多鎮(zhèn)痛除作用阿片μ受體外，還存在非阿片機(jī)制，即通過抑制去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，提高脊髓中NE和5-HT水平，激活下行單胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的脊髓疼痛抑制通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2，3］。我們觀察發(fā)現(xiàn)兩者用于瑞芬太尼術(shù)后疼痛過敏都起到了良好的效果。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)K受體，對δ受體也有一定的激動(dòng)作用，而對μ受體有不同程度的拮抗作用。而我們知道，經(jīng)典的阿片受體分為μ、δ、K三種亞型，μ受體對呼吸功能可產(chǎn)生顯著的抑制作用，包括對呼吸頻率、潮氣量和對CO2的敏感性等均有抑制作用。δ受體通過調(diào)節(jié)或拮抗μ受體所致的呼吸抑制而發(fā)揮其調(diào)節(jié)呼吸的作用，K受體對呼吸功能影響較小。本研究表明地佐辛組在清醒拔管時(shí)間上短于其它三組(P＜0.05)，有一定的優(yōu)勢，而術(shù)后10、30分鐘VAS評分上與A、B兩組無明顯差異。

綜上所述，舒芬太尼、曲馬多和地佐辛三種鎮(zhèn)痛藥在預(yù)防瑞芬太尼術(shù)后疼痛過敏都起到良好的效果，而舒芬太尼可顯著延長清醒拔管時(shí)間，相比較而言，曲馬多和地佐辛臨床上均可選擇，曲馬多用于抑制術(shù)后疼痛過敏經(jīng)多方研究效果可靠，而地佐辛組在清醒拔管時(shí)間上短于曲馬多組，因此地佐辛在預(yù)防和治療術(shù)后急性疼痛上也是一種好的選擇。

［1］王庚，吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27:389-392.

［2］Minami M，Ikeda K.Muopioid receptor-dependent and independent components in dffects of tramadol［J］.Neuropharmacology，2006，51:651-658.

［3］鄭曉寧，王福華.靜脈注射曲馬多對瑞芬太尼全麻蘇醒期不良反應(yīng)及術(shù)后不適的預(yù)防作用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):83-85.