李京霞，劉 東，湯芹芹，楊勝杰

(1.成都市第二人民醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610017;2.成都軍區(qū)西壩第一干休所，云南 昆明 650032)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起。在軀體部，其主要侵犯脊髓神經(jīng)后根、后角，引起神經(jīng)細(xì)胞的炎癥、水腫、出血和壞死，導(dǎo)致侵犯神經(jīng)相應(yīng)部位皮膚的疼痛、感覺過敏、皮疹等臨床表現(xiàn)［1］，其急性期疼痛(即帶狀皰疹痛)可呈針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕微的接觸刺激就能誘發(fā)痛覺超敏。目前已普遍采用硬膜外神經(jīng)阻滯用于治療軀干部帶狀皰疹相關(guān)疼痛［2］，是提高療效的有力手段。舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛以及分娩鎮(zhèn)痛中也廣泛應(yīng)用［3～5］，效果顯著，神經(jīng)阻滯小。成都市第二人民醫(yī)院疼痛科2011年8月至2012年3月對軀干部帶狀皰疹神經(jīng)痛患者實施硬膜外治療時加用舒芬太尼0.5 μg/ml，并與常規(guī)硬膜外神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetieneuralgia，PHN)的發(fā)生率相比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入60例軀干部急性期帶狀皰疹神經(jīng)痛患者，均為住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①有帶狀皰疹急性發(fā)作病史;②軀干部帶狀皰疹，無硬膜外穿刺禁忌證;③疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)≥5分并愿意接受硬膜外神經(jīng)阻滯治療者;④年齡＞18歲;⑤無惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等情況。排除標(biāo)準(zhǔn):①非帶狀皰疹性疼痛;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病;③有凝血功能障礙等硬膜外穿刺禁忌證者;④頭面部皰疹者。用計算機生成的隨機數(shù)字排序法，用密封的不透明信封將60例帶狀皰疹神經(jīng)痛患者分成常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛組(A組)和舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組(B組)各30例。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評分、睡眠時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 根據(jù)患者帶狀皰疹部位，選擇相應(yīng)節(jié)椎間隙，患者側(cè)臥位，經(jīng)皮行硬膜外腔穿刺，確認(rèn)針尖在硬膜外腔后留置硬膜外導(dǎo)管，A組分次緩慢給予2%利多卡因(批號1202B03，上海朝暉藥業(yè))3 ml+復(fù)方倍他米松(批號1BBKAAFB01，先靈葆雅有限公司)1 ml+注射用甲鈷銨(批號110563，日本衛(wèi)材株式會社)1 mg+0.9%NS 10 ml。在此基礎(chǔ)上，B組加用舒芬太尼(批號2111209，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 μg/ml。每7～10天行一次硬膜外治療，3～4次為一療程。由一名醫(yī)師專門配藥且不參與鎮(zhèn)痛效果觀察。治療過程中允許同時使用一些其他藥物，包括非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、通便及防治惡心、嘔吐藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

1.3 觀察項目 ①疼痛程度評估:服藥前教會所有患者采用VAS評分測量疼痛，方法是患者在標(biāo)有0～10這11個點的直尺上指出疼痛程度所在位置來記錄疼痛的強度。0分為無痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛，10分為無法忍受的劇痛。分別在治療前(T1)及一個療程后(T2)、治療結(jié)束后1月(T3)、治療結(jié)束后3月(T4)進(jìn)行。②不良反應(yīng):包括低血壓、運動阻滯、尿潴留、呼吸抑制等。③PHN發(fā)生率:在急性帶狀皰疹愈合，自然病程結(jié)束后，定期電話隨訪是否仍存在后遺性皮膚疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后及組間比較均采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者VAS評分比較 A組VAS評分從治療前的(8.42±1.46)分下降到(2.55±0.71)分，B組VAS評分從治療前的(8.37±1.54)分下降到(1.90± 0.85)分。兩組患者治療后短期各時點疼痛評分均隨時間下降。B組治療后各時點的VAS評分與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療后兩組患者各時點疼痛VAS評分比較 (分)

2.2 不良反應(yīng) 本研究中出現(xiàn)3例循環(huán)抑制(其中B組2例)，均為一過性血壓降低，未經(jīng)特殊處理均自行恢復(fù)。均未出現(xiàn)明顯的肢體運動阻滯，偶有下肢輕微麻木，不影響肌力。共有3例患者出現(xiàn)尿潴留，均為老年男性患者，2例安置尿管，1例經(jīng)熱敷導(dǎo)尿等處理后恢復(fù)。兩組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制者。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者用藥后不良反應(yīng)比較 ［n(%)］

2.3 PHN發(fā)生情況 帶狀皰疹急性期治愈后3個月電話隨訪，A組1例出現(xiàn)PHN，而B組無PHN發(fā)生。

3 討論

帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛包括帶狀皰疹急性期疼痛(即帶狀皰疹痛)與PHN，是典型的周圍性神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)病機制復(fù)雜，多與病毒感染急性發(fā)作后所遺留的神經(jīng)組織內(nèi)的炎癥水腫和出血及瘢痕有關(guān)，不僅有外周機制而且還涉及中樞機制參與［6］。約30%～50%的中老年患者于皮膚損害消退后遺留頑固性神經(jīng)痛，即PHN［7］，與傷害性、炎癥性疼痛相比，其程度更劇烈，治療也更棘手。研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者中約有10%并發(fā)PHN，而60歲以上老年患者PHN的發(fā)病率則明顯增加［8］，其中部分疼痛持續(xù)時間超過6個月［9，10］。據(jù)文獻(xiàn)報道，采用傳統(tǒng)方法治療帶狀皰疹，后遺神經(jīng)痛發(fā)生率較高。各家報道不一，高地［11］，刁愛玲［12］等報道為9% ～13%，于全生等［13］報道為30%～50%。

硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的有效方法，能顯著減輕帶狀皰疹神經(jīng)痛所致的神經(jīng)病理性疼痛，并減低PHN的發(fā)生率［2，14，15］。目前，國內(nèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物多為局麻藥、復(fù)方倍他米松等混合液。硬膜外使用低濃度利多卡因能迅速緩解疼痛，同時阻斷交感神經(jīng)，解除了血管痙攣，改善微循環(huán)，減少局部炎癥產(chǎn)物對神經(jīng)的刺激，增加局部的神經(jīng)營養(yǎng)，促進(jìn)炎癥神經(jīng)的修復(fù)，并阻止疼痛的惡性循環(huán)［16］;復(fù)方倍他米松可降低腦脊液中白介素-8的水平及淋巴細(xì)胞浸潤［17］，從而減輕細(xì)胞水腫和毒性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，阻斷傷害疼痛經(jīng)c纖維傳導(dǎo)及減少c神經(jīng)纖維的異常放電，從而阻斷中樞敏感化的形成及抑制中樞的異常興奮［17］，減輕PHN的痛覺超敏及持續(xù)性和撕裂性疼痛［16，18］。

Kehlet等［19］提出了“平衡鎮(zhèn)痛”的概念，即兩種或以上不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間并減少并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)中及術(shù)后采用小劑量阿片類藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)減少，目前應(yīng)用日益普遍［20～22］。在硬膜外腔使用阿片類藥物，可降低疼痛中樞興奮性，與脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞中的嗎啡受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時還消除伴隨疼痛的焦慮緊張等情緒反應(yīng)。硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，既能在脊髓水平阻斷傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，又能激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，臨床鎮(zhèn)痛效果確切，且無嗜睡等不良反應(yīng)，不影響運動和植物神經(jīng)功能，對患者康復(fù)更有益［23］。舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于產(chǎn)生副作用的濃度，所以硬膜外隙較低濃度的舒芬太尼(0.5 μg/ ml)就能產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛效力，且對循環(huán)影響輕微且無組胺釋放作用，副作用少。本研究僅有3例患者出現(xiàn)輕度循環(huán)抑制，均為一過性血壓降低，未經(jīng)特殊處理均自行恢復(fù)。研究中未出現(xiàn)明顯的肢體運動障礙以及呼吸抑制。本研究中共有3例患者出現(xiàn)尿潴留，均為老年男性患者，2例安置尿管，1例經(jīng)熱敷導(dǎo)尿等處理后恢復(fù)。硬膜外神經(jīng)阻滯用于帶狀皰疹的治療，尤其是在發(fā)病早期進(jìn)行干預(yù)，已大大減低了PHN［14，15］，在使用舒芬太尼進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛后，使PHN的發(fā)生率進(jìn)一步降低。

本研究中常規(guī)硬膜外神經(jīng)阻滯組VAS評分從治療前的(8.42±1.46)分最終下降到(2.55±0.71)分，說明常規(guī)硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果已較確切。但舒芬太尼組疼痛評分從治療前的(8.37±1.54)分最終下降到(1.90±0.85)分，且治療后各時點的VAS評分與常規(guī)硬膜外神經(jīng)阻滯組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明在整個研究過程中，兩組藥物均有效，而B組疼痛減輕更顯著，在本研究中加用低濃度舒芬太尼后鎮(zhèn)痛效力更強。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)硬膜外神經(jīng)阻滯治療相比，小劑量的舒芬太尼用于硬膜外腔神經(jīng)阻滯在短期以及長期控制疼痛方面都有明顯的優(yōu)勢，說明其在疼痛緩解度方面的優(yōu)越性，更快速，更穩(wěn)定。

綜上所述，我們認(rèn)為硬膜外神經(jīng)阻滯用于帶狀皰疹的治療，效果毋庸置疑，但硬膜外腔加用舒芬太尼后，更可進(jìn)一步提高帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療效果，降低PHN的發(fā)生率，是一種安全有效的臨床治療方法，為臨床提供了新的治療選擇。

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