劉曉紅，王淑娟，黃勇軍，張艷麗，劉麗君，潘克梫

(1.北京老年醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100095;2.清華大學(xué)醫(yī)院，北京 100084)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)在西方國家人群的發(fā)病率高達 10% ～30%［1］。近年來，GERD發(fā)病率在亞太地區(qū)有明顯的上升趨勢［2］。腦卒中后鼻飼患者合并GERD是由腦卒中后長期鼻飼并發(fā)胃、十二指腸內(nèi)容物反流而導(dǎo)致的消化系統(tǒng)癥狀如呃逆、反酸、反食等，更嚴重的可導(dǎo)致吸入性肺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中可見胃內(nèi)容物等癥狀［2］，并發(fā)上消化道出血如胃內(nèi)容物潛血陽性等。本研究觀察枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)治療腦卒中后鼻飼患者合并GERD，評價其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年4月在北京老年醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的腦卒中后鼻飼合并GRED患者60例，所有患者均有消化系統(tǒng)癥狀如呃逆、反酸、反食等，更嚴重的可導(dǎo)致吸入性肺炎出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中可見胃內(nèi)容物等，并發(fā)上消化道出血如胃內(nèi)容物潛血陽性等臨床特點，以上癥狀反復(fù)發(fā)作，每周癥狀發(fā)作平均不少于3次。排除標準:①用藥期間出現(xiàn)頭暈、失眠、嗜睡、惡心、口干、倦怠、腹瀉、腹痛、肌肉疼痛、皮疹等癥狀;②出現(xiàn)有腹痛、腹瀉及潰瘍病史、腹部手術(shù)史者，可疑存在消化性潰瘍、腸梗阻、腸炎患者;③對治療藥品的各種成分過敏者;④肝腎功能損害者;⑤有嘔吐、發(fā)熱、便血及消瘦者可疑存在胃癌或食道癌患者;⑥糖尿病、肝硬化、精神障礙患者，存在可致胃腸道癥狀的消化系統(tǒng)疾病或全身各系統(tǒng)疾病者;⑦試驗前1周正在服用H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑患者。治療過程前中后出現(xiàn)以上特點的患者，立即停止用藥，并且進行對癥處理，標記為排除病例，改用其他藥物治療。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男23例，女7例，年齡65～88歲［(76± 6.2)歲］，病程3個月至4年［(4.3±1.2)年］;對照組男18例，女12例，年齡65～91歲［78±4.6)歲］，病程3個月至5年［(3.4±1.5)年］。兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)本人或直系親屬同意參加本試驗。

1.2 治療方法 觀察組患者給予枸緣酸莫沙必利片口服，5 mg/次，3次/天;奧美拉唑口服，20 mg/次，1次/天。對照組患者給予多潘立酮口服，10 mg/次，3次/天;鋁碳酸鎂咀嚼片口服，1.0 g/次，3次/天。兩組患者均治療4周。觀察兩組患者在治療期間呃逆、反酸、反食、咳嗽發(fā)熱痰中見胃內(nèi)容物、胃內(nèi)容物中潛血等臨床特點的改善情況。同時注意觀察藥物不良反應(yīng)。

1.3 效果評定 因腦卒中后鼻飼患者多為絕對臥床，大多表現(xiàn)為植物狀態(tài)或昏迷狀態(tài)，不能進行內(nèi)鏡檢查、食管測壓和24小時食管pH監(jiān)測，不能進行X射線消化道造影檢查，沒有組織病理學(xué)依據(jù)。因上消化道內(nèi)鏡對GERD的診斷率低，24小時食管內(nèi)pH監(jiān)測在基層醫(yī)院難于開展，且遠不能作為診斷GERD的金標準，故難于準確判斷GERD的發(fā)病情況。本研究采用前瞻性實驗設(shè)計，按照中國GERD研究協(xié)作組推薦的反流性疾病問卷在GERD診斷中的價值［4］，結(jié)合腦卒中鼻飼患者的特點，采用RDQ量表(Reflux disease questionnaire，RDQ)對60例腦卒中后鼻飼患者進行癥狀調(diào)查。RDQ是以癥狀調(diào)查積分為主的病史調(diào)查表，國內(nèi)外的研究均已證實其有助于GERD的診斷［4，5］。為保證信息的準確性，所有患者均經(jīng)過作者詳細觀察并填寫RDQ量表。RDQ量表以GRED的5個特點即呃逆、反酸、反食、咳嗽發(fā)熱痰中見胃內(nèi)容物、胃內(nèi)容物中潛血試驗陽性的發(fā)作頻率和嚴重程度進行評分，具體評分標準如下:①癥狀發(fā)作頻率計分:無癥狀為0分，癥狀發(fā)作頻率＜1、2、3、4～5及6～7天/周分別計為1、2、3、4、5分，最高分可達25分;②癥狀嚴重程度計分:無癥狀為0分，在醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)癥狀為1分，癥狀明顯影響日常鼻飼且偶爾服藥即緩解為3分，癥狀非常明顯影響日常鼻飼且需長期服藥治療為5分，癥狀介于1分和3分之間為2分，介于3分和5分之間為4分;咳嗽發(fā)熱痰中無胃內(nèi)容物0分，見胃內(nèi)容物1分;胃內(nèi)容物潛血試驗陰性為0分，弱陽性1分，陽性2分，最高分可達18分。癥狀發(fā)作頻率積分加嚴重程度積分為總分，最高可達43分，總分≥12分為診斷GERD的標準［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對所得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RDQ量表評分比較 60例患者癥狀發(fā)作頻率總積分［(15±1.00)分］顯著高于嚴重程度總積分［(12.85±1.3)分］(t=2.23，P＜0.05)。觀察組總分范圍14～41分［(28±1.10)分］，對照組總分范圍13～39分［(27±0.56)分］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組各癥狀發(fā)作頻率積分比較，僅反酸和咳嗽發(fā)熱痰中見胃內(nèi)容物兩項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);各癥狀嚴重程度積分比較，僅呃逆嚴重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者RDQ量表調(diào)查情況比較 (分)

2.2 治療前后兩組各癥狀RDQ量表積分比較治療前觀察組僅呃逆積分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，其余各項積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后各項積分比較，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表2 臨床特點治療前后RDQ積分改善情況比較 (分)

3 討論

在美國，老人和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的患者中，吞咽困難增加了患者其他系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率［7］。在德國GRED是慢性咳嗽的三大原因之一，針對它的治療仍然具有挑戰(zhàn)性［8］。腦卒中后鼻飼患者合并GRED在臨床上常見，GRED少量酸長期刺激咽喉，導(dǎo)致咽喉對氣流的敏感性下降，容易導(dǎo)致吸入性肺炎的反復(fù)發(fā)作［9］。尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，因此早期診斷和治療腦卒中后鼻飼患者GRED，可以防止吸入性肺炎的頻繁發(fā)作。

林金坤等［10］研究發(fā)現(xiàn)有食管炎者只占GERD的17%，說明內(nèi)鏡診斷GERD并不敏感。而食管腔內(nèi)24小時pH監(jiān)測可明確患者是否存在病理性反流、反流的程度及反流的模式，結(jié)合食管測壓可為GERD的治療提供可靠的參考。但由于24小時食管pH監(jiān)測屬侵入性檢查且費用昂貴，患者不易接受，無法在臨床廣泛普及。需要說明的是以上患者均未進行胃食管的內(nèi)鏡及功能檢查，未進行GERD的并發(fā)癥及食管外癥狀的研究［11，12］。

由于腦卒中后鼻飼合并GRED患者診斷困難，且在神經(jīng)內(nèi)科多見，我們將呃逆、反酸、反食、咳嗽發(fā)熱痰中見胃內(nèi)容物、胃內(nèi)容物中潛血陽性作為主要診斷依據(jù)，消除這些依據(jù)被認為是治療是否有效的主要證據(jù)，燒心等主訴為主的癥狀因患者不能說話皆排除。莫沙必利為選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，促進乙酰膽堿的釋放，從而增強胃腸道運動。莫沙必利能增加食管下端括約肌張力、食管蠕動收縮的幅度、縮短食管酸暴露時間、加快胃排空、減少反流，改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，不影響胃酸的分泌。本品與大腦突觸膜上的多巴胺D2、α1、5-HT1、FHT2受體無親和力，因而沒有這些受體阻滯所引起的錐體外系的不良反應(yīng)［13，14］。

奧美拉唑又稱質(zhì)子泵抑制劑，是治療GERD的最主要控制癥狀和維持治療的藥物［15］，通過胃壁細胞頂端分泌小管的H+-K+-ATP酶使H+細胞內(nèi)排泌到細胞外，將細胞外的K+攝入到細胞內(nèi)進行交換，H+-K+-ATP酶是壁細胞分泌胃酸的最終環(huán)節(jié)，其制劑具有強大的抑酸作用。本文呃逆和反酸兩項癥狀的發(fā)生率分別為92%和86%。用枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合奧美拉唑治療后臨床特點積分明顯降低，兩者起到相互配合、協(xié)同作用，改善癥狀、提高療效、促進食管炎癥愈合的效果，治療試驗的總有效率為65.12%，與國外報道的類似［16］。

多潘立酮片是第二代胃動力藥，為苯并咪唑衍生物，作為外周多巴胺受體阻滯劑直接作用于胃腸壁［17］，可增加食管下部括約肌張力，防止胃食管反流，增強胃蠕動，促進胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運動。鋁碳酸鎂咀嚼片作為一種結(jié)合膽酸藥物，能夠迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶持續(xù)結(jié)合膽酸等，從而減輕膽汁對胃的損傷，增強胃黏膜保護因子的作用［18］。

文中觀察組與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合奧美拉唑治療能夠顯著改善腦卒中后鼻飼患者合并GRED患者臨床癥狀，此方法可靠且簡便易行、患者易接受，具有較高的臨床價值。

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